ARTÍCULOS ORIGINALES

Frecuencia del envenenamiento por mordeduras de serpientes y perfil sociodemográfico en una población de la Amazonía ecuatoriana y revisión de la literatura

Miguel J. Ochoa-Andrade[1], Elena Ochoa-Andrade[2]; Patricio A. Abril[3], Álvaro A. Molina[4], Kevin Miranda[5], Sharon A. Salinas[6], Geomira Ocampo[2], Daniela Buitrón[7], Alexandra Ríos[7], Lorena Imba[8], Cristhian Espinoza[9]

1. Centro de Investigación Biomédica. CENBIO. Universidad UTE
2. Canycultura Cía. Ltda
3. Universidad Regional Autónoma de Los Andes
4. Hospital Luis Vernaza de la Junta de Beneficencia de Guayaquil
5. Novaclínica Santa Cecilia S.A.
6. Universidad Técnica de Ambato
7. Ministerio de Salud Pública
8. Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala
9. Hospital das Clínicas, São Paulo

Doi: https://doi.org/10.23936/pfr.v5i2.152

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.5│No.2│Julio 2020│Recibido: 14/04/2020│Aprobado: 24/06/2020

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Resumen

Introducción. La mordedura por serpiente, denominada ofidismo o accidente ofídico, es una patología tropical y urgencia médica con tasas de morbilidad considerable. Su severidad se clasifica en envenenamiento leve, moderado y severo.
Objetivo. Determinar el perfil sociodemográfico y la frecuencia del envenenamiento del accidente ofídico en la población del Cantón Taisha.
Materiales y métodos. Estudio de casos, retrospectivo, descriptivo. Se incluyó 116 pacientes con diagnóstico de ofidismo atendidos en primer y segundo nivel de atención del Cantón Taisha durante el período 2017-2018. Se analizaron datos demográficos como sexo, grupo etario, etnia, grado de severidad y estacionalidad. Se creó una base en Microsoft Excel 2013 y se procesó con el programa Epi Info 7.
Resultados. El accidente ofídico predominó en hombres (60,34%), y en adultos (55,17 %). La parroquia más frecuente fue Macuma (31,90%), la etnia predominante fue indígena con (99,14%). El envenenamiento mínimo (50%), moderado (37,07%), y severo (12,93%), con más prevalencia en los meses de junio, agosto y noviembre con el 12,07% cada uno.
Conclusión. Las características sociodemográficas, así como los porcentajes de envenenamiento obtenidos en el presente estudio tienen una buena correlación con resultados emitidos por el Ministerio de Salud Pública.   

Palabras clave: mordeduras de serpientes, población indígena, ecosistema amazónico, Ecuador.

Frequency of snakebite poisoning and sociodemographic profile in a population of the Ecuadorian Amazon and literature review

Abstract

Introduction. Snakebite, or snake envenomation is a tropical pathology and medical urgency with considerable morbidity rates. Its severity is classifies into mild, moderate and severe poisoning.
Objective. To determine the sociodemographic profile and the frequency of the snake envenomation in the population of Taisha ville.
Materials and methods. Cases study, retrospective, descriptive. We included 116 patients with a diagnosis of ophidism who were attended in first and second level of care in Canton Taisha during the period 2017-2018. The following were analysed demographic data such as sex, age group, ethnicity, degree of severity and seasonality. Was created a base in Microsoft Excel 2013 and was processed with the program Epi Info 7.
Results. The office accident was predominant in men (60.34%), and in adults (55.17%). The most frequent was Macuma territory (31.90%), the predominant ethnicity was indigenous with (99.14%). The minimal (50%), moderate (37.07%) and severe (12.93%) poisoning with more prevalence in the months of June, August and November with 12.07% each.
Conclusion. Socio-demographic characteristics, as well as the percentages of poisoning obtained in this study have a good correlation with results issued by the Ministry of Public Health.

Keywords: snake bites, indigenous population, amazonian ecosystem, Ecuador

Introducción

La mordedura de serpiente denominada ofidismo, es una patología caracterizada por presentarse en zonas tropicales y subtropicales, en el Ecuador una de las regiones con mayor predominio es la Amazonía ecuatoriana, siendo de gran importancia médica debido a su frecuencia y gravedad. Por lo tanto, se torna indispensable realizar estudios para evaluar tasas de morbimortalidad e identificación correcta de los animales que causan estos accidentes extremadamente relevantes, para establecer esquemas de tratamiento, localizar centros de salud de primer nivel de atención, reconocer el grado de envenenamiento y saber su perfil sociodemográfico, siendo de gran aporte para actualizaciones permanentes en los profesionales de la salud quienes en algún momento deberán afrontar este tipo de patología. En esta región ecuatoriana, el Cantón Taisha a pesar de su difícil acceso y por ende su prevalencia de mordeduras subestimada, presenta un gran número de accidentes ofídicos, tornándose un lugar para inicio de investigaciones en el tema.

Según la literatura revisada, en el territorio ecuatoriano existen alrededor de 230 especies de serpientes, de las cuales 35 son venenosas y altamente peligrosas para el ser humano. Estas últimas están concentradas principalmente en áreas cuyas altitudes son menores a los 2.500 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.), en zonas de clima tropical y subtropical como el lugar del presente estudio. Dos familias de serpientes venenosas son de interés toxicológico: Elapidae (serpientes corales, serpientes marinas) con 18 especies y Viperidae (víboras) con 17 especies (1). El cuadro clínico difiere de acuerdo a la familia de serpientes, por ende el conocimiento de sus signos y síntomas son fundamentales para el adecuado diagnóstico y tratamiento de las mordeduras de serpientes previamente mencionadas.

El objetivo del presente estudio fue determinar el perfil sociodemográfico, la frecuencia del envenenamiento de las mordeduras de serpiente en la población urbana y rural del cantón Taisha y presentar una revisión de la literatura sobre las características morfológicas de la serpiente venenosa y no venenosa, el veneno de serpiente, su fisiopatología y cuadro clínico. Actualmente existe una falta de reportes en el Ecuador sobre esta patología, por ello surge la gran importancia de realizarlo, además, incentivar al personal de la salud a la redacción de manuscritos dirigidos a la actualización continua del tema para conocimiento general sobre el manejo de este tipo de patología, de manera especial a los profesionales de primer nivel de atención cerca de la población rural.

Epidemiología

Las mordeduras de serpientes a nivel mundial han sido reportadas de forma anual con tasas de morbilidad por envenenamientos con el 18.8 a 2.7 millones (2), y con tasas de mortalidad aproximadas de 81.000 a 138.000 muertes, con predominio en Asia, África y Latinoamérica (3). Las tasas de morbilidad y mortalidad anual reportadas según el continente, se conoce que Estados Unidos y Canadá varían de 3.800 a 6.500 envenenamientos y de 7 a 15 muertes; América Latina y el Caribe entre 137.000 a 150.000 envenenamientos y de 3.400 a 5.000 muertes; Europa entre 8.000 a 9.900 envenenamientos y 30 a 128 muertes; África y Medio Oriente entre 435.000 a 580.000 envenenamientos y 20.000 a 32.000 muertes; Asia un rango entre 1.2 a 2.0 millones de envenenamientos y 57.000 a 100.000 muertes; finalmente Oceanía con un rango de envenenamientos entre 3.000 a 5.900 casos y 200 a 520 muertes (2)

En América del Sur, Brasil es el país con el mayor número de accidentes ofídicos siendo cerca de 29000 casos por año, seguido de Venezuela (7000), Colombia (4000), Perú, Ecuador y Bolivia (cerca de 1500) (4). La mayoría de los accidentes causados ​​por serpientes venenosas se atribuyen al género Bothrops , que representa el 90% de las especies involucradas en este tipo de accidente, seguido por los géneros Crotalus 7.7%, Lachesis 1.4% y Micrurus 0.5 %. Con respecto a las serpientes no venenosas, se ha evidenciado que algunas especies son de importancia médica y que podrían causar una supuesta intoxicación sistémica o mortal, como es el caso de los géneros Colubridae, Phalotris, Philodryas, Xenodon y Tachimenis (5).

Recientemente hubieron cambios taxonómicos de las serpientes venenosas y actualmente se distribuyen según el tipo de accidente de la siguiente manera: bothrópico ( Bothrops , Bothropoides , Bothriopsis , Bothrocophias y Rhinocerophis), crotálico ( Crotalus ), lachésico ( Lachesis ) y elapídico ( Micrurus y Leptomicrurus ) (6).

En el Ecuador se ha reportado tasas de morbilidad por mordeduras de serpientes de 1.845 casos en el año 2015, 1.716 casos en el año 2016 y 435 casos en el año 2017 hasta la semana epidemiológica 15, con predominio de la patología en las provincias de Manabí, Morona Santiago, Guayas y los Ríos (7)

Características morfológicas de la serpiente venenosa y no venenosa

Es de importancia para el personal de la salud identificar características morfológicas tanto de las serpientes venenosas y no venenosas, de tal manera que se clasifican por la dentición, así tenemos: aglifos, opistoglifo, proteroglifo y solenoglifo (Tabla 1).

Tabla 1. Características Morfológicas de Serpientes.

Fuente: Elaboración propia
*Nombre cultural/común

Luego de una revisión de las características generales, es importante diferenciar morfológicamente aquellas venenosas de las no venenosas, lo cual servirá para reconocer de manera más oportuna la manera de abordar al paciente que sufrió un accidente ofídico (Ver Tabla 2).

Tabla 2. Características morfológicas diferenciales en serpientes venenosas y no venenosas

Fuente: Tomado de Navarrete, 2010. Las serpientes venenosas de importancia en la salud pública del Perú (8)

Es de resaltar aquellas especies con más repercusión y peligro inminente para el ser humano, siendo estas de la familia Viperidae, representadas por los géneros: Bothrops, Bothriopsis, Bothrocophias, Bothriechis, Crotalus y Lachesis (4,8). Del género Bothrops, tenemos a B. atrox, conocida comúnmente como jergón o equis, y es la serpiente venenosa que mayor accidentes produce. Del género Crotalus, tenemos una sola especie Crotalus durissus, conocida como cascabel, es una serpiente de cuerpo pesado, de movimientos lentos, la cola termina en una serie de anillos córneos.Del género Lachesis, también se tiene una sola especie Lachesis muta, conocida en la Selva como shushupe o víbora matacaballo, es una especie de gran tamaño, logrando alcanzar una longitud de hasta 4 metros. La familia Elapidae está representada por las llamadas serpientes venenosas de Coral, las cuales están ubicadas en un solo género: Micrurus. Estas serpientes no tienen fosetas termorreceptoras y su identificación práctica es más compleja, debido a que hay numerosas especies de culebras inofensivas cuya coloración es muy similar, sin embargo las del género Micrurus presentan un número impar de anillos negros entre dos anillos rojos consecutivos, seguido de un anillo blanco (8)

Características del veneno de serpiente y fisiopatología

El veneno de serpiente posee gran cantidad de familias de proteínas, proteínas dominantes como: fosfolipasa A2 (PLA2), metaloproteasas, serínproteasas, y toxinas de tres dedos; proteínas secundarias: proteínas ricas en cisteína, L-aminoácido oxidasas, péptidos de kunitz, lectinas tipo C, desintegrinas, péptidos natriuréticos y más de 36 familias de proteínas más raras (9-39) (Ver Figura 1).

Figura 1. Acción de las toxinas del veneno de serpiente en diferentes sistemas del cuerpo humano.

3FTx (toxina de tres dedos); PLA2 (fosfolipasa A2); SVMP (metaloproteinasa de veneno de serpiente); SVSP (serina proteinasa de veneno de serpiente).
Fuente: Gutiérrez, J., et all 2017(2).

Cuadro clínico

Las características clínicas presentes en esta patología se puede diferenciar de forma general según el cuadro clínico post mordedura de serpiente (Ver tabla 3), de acuerdo al tipo de familia de serpiente Elapidae o Viperidae (Ver tabla 4).

Tabla 3. Clasificación Clínica de Audebert por mordeduras de serpientes

Fuente: Tazón, 2017.

Según la gravedad de la mordedura de serpiente se indica la presente tabla de características clínicas de acuerdo a la clasificación de Audebert (40), misma que se empleó para la estadificación del envenenamiento en la parte metodológica. (Tabla 3).

Tabla 4. Cuadro comparativo de características clínicas por mordeduras de serpientes Viperidae y Elapidae

Fuente: Elaboración propia

Se realizó un estudio de casos retrospectivo y descriptivo. Se revisó expedientes clínicos de pacientes con accidente ofídico con el código CIE10: T630 perteneciente a Mordedura de serpientes (41), reportados en Primer Nivel de Salud en las cinco parroquias del Cantón Taisha, de la Provincia de Morona Santiago, Ecuador; datos recolectados durante el período de enero 2017 a diciembre del 2018. La investigación realizada cumplió con los principios éticos de la Declaración de Helsinki (42). En la presente investigación no se realizó experimentos en seres humanos ni en animales. En el artículo no aparecen datos de pacientes, se siguió los protocolos sobre la publicación de los datos obtenidos.

Se incluyó todos los pacientes de diferentes grupos etarios y embarazadas, se clasificó de acuerdo al grupo etario según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (43) y por grupo étnico (mestizos e indígenas) y nacionalidad (shuar, achuar) (44).

El estudio se realizó en la población del casco rural del Cantón Taisha perteneciente a la Provincia de Morona Santiago del Ecuador. El Cantón Taisha está conformado por 5 parroquias (Taisha, Macuma, Pumpuentsa, Tuutinentsa y Huasaga) (45); la proyección de la población de este cantón para el 2017 y 2018 fue de 24373 y 25168 habitantes respectivamente (46).

Para la estadificación clínica del ofidismo se tomó como referencia la clasificación de Audebert (40) y la Guía ecuatoriana de Manejo clínico del envenenamiento por mordeduras de serpientes venenosas y picaduras de escorpiones (7): Grado 0: Sin inoculación del veneno; Grado I (Leve): Edema local sin clínica sistémica; Grado II (Moderado): Edema extenso sin rebasar el miembro afecto, equimosis y síntomas generales moderados (taquicardia, hipotensión, mareo, linfangitis, adenopatías, vómitos, dolor abdominal, leucocitosis, trombocitopenia, hipofibrinogenemia); Grado III (Severo): extensión más allá de la extremidad afecta con manifestaciones generales muy graves (rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, alteraciones neurológicas, insuficiencia respiratoria, diátesis hemorrágica o shock anafiláctico).

El universo en este estudio fue de 116 pacientes. Se realizó la ubicación Geográfica de la zona de estudio en el que se involucran las parroquias en las cuales se identificaron pacientes con picadura de alacrán en el Cantón Taisha. Se utilizó la base de datos del Sistema Nacional de Información Geográfica del Instituto Geográfico Militar, Ministerio de Defensa Nacional, GeoSur y las cartas de Información Geográfica (47,48), codificación (UTF-8) del año 2013. Se utilizó el Software ArcGis versión 10.5 en base a la Proyección Universal de Mercator WGS 1984, en una escala 1:50000. (Figura II). Para el análisis de datos se creó una base de Microsoft Excel 2007 y se procesó con el programa Epi Info 7. Se calculó porcentajes para variables cualitativas y cuantitativas.

Se evaluó un total de 116 pacientes con mordedura de serpiente en el Cantón Taisha correspondiente a la Provincia de Morona Santiago, Ecuador. Se reportan datos sobre el sexo, grupo etario, etnia y parroquia (Ver Figura 2) en pacientes con mordedura de serpiente. (Tabla 5), así como el nivel de envenenamiento (Tabla 4.).

El personal de salud indagó sobre el tipo de serpiente en algunos casos de mordedura, sin embargo, algunos accidentes ofídicos ocurrieron en horas de la madrugada lo cual imposibilitó la identificación de los especímenes de serpientes.

Tabla 5. Datos sociodemográficos de los pacientes con mordedura de serpiente del Cantón Taisha.

Fuente: Elaboración propia

Figura 2. Ubicación Geográfica de la zona de estudio. Identificación de pacientes con mordedura de serpiente en las parroquias del Cantón Taisha.

Fuente: Elaboración propia

Tabla 4. Frecuencia de mordeduras de serpiente de acuerdo al grado de envenenamiento, según la clasificación de Audebert y la Guía ecuatoriana de Manejo clínico del envenenamiento por mordeduras de serpientes venenosas.

Fuente: Elaboración propia

La estacionalidad de las mordeduras de serpiente en nuestro estudio predominó, en orden decreciente en los meses de junio, agosto y noviembre. Los presentes resultados pueden explicarse debido a las características climáticas del Cantón Taisha, mismo que pertenece a la provincia de Morona Santiago correspondiente a la Región Amazónica donde el grado de humedad y época lluviosa no es muy definido, el balance hídrico óptimo como las precipitaciones pluviales y el descenso de la temperatura son importantes para la creación de un escenario ecológico adecuado para la actividad ofídica lo que explicaría los picos de estadiaje por mordedura de serpiente. (Figura 3).

Figura 3. Estacionalidad de las mordeduras de serpiente

Fuente: Elaboración propia

DISCUSIÓN

El Ecuador es un país con una biósfera megadiversa en donde se contemplan diferentes microclimas que favorecen una extensa y variada fauna silvestre. Las familias Elapidae y Viperidae son de importancia médica por sus efectos producidos luego de la inoculación de veneno post mordedura, el ecosistema en donde habitan este tipo de reptiles se caracteriza por el gran porcentaje de humedad y temperatura como en las áreas tropicales y subtropicales. El cantón Taisha, un área de difícil acceso, se identifica por ser uno de ellos en cuanto a las características climáticas.

La Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SIVE-ALERTA) del Ministerio de Salud Pública reportó tasas de morbilidad por mordeduras de serpientes en número aproximado de 1500 a 2000 casos por año en todo el país, siendo Guayas, Los Ríos, Manabí las provincias con mayor número de casos, así como Morona Santiago, área de importancia por los datos obtenidos en nuestro estudio. Además SIVE-ALERTA en el año 2017 mostró 175 casos correspondientes a Morona Santiago (7) mismos que incluyen sus 12 cantones, en nuestro estudio se encontró 116 casos correspondientes al período enero 2017 – diciembre 2018 para el cantón Taisha, datos que correlacionan la estadística actual obtenida.

El grupo poblacional por clasificación etaria predominó en adultos de entre 20 a 64 años de edad, en sexo hombres e indígenas, esto puede deberse a las diferentes actividades que por cultura en la región amazónica son el sustento diario para su familia, entre sus principales ocupaciones se destaca la agricultura, lo cual predispone a sufrir mordeduras de serpiente. El cantón Taisha está conformado por cinco parroquias, se encontró mayor frecuencia de accidentes ofídicos en la parroquia Macuma que podría deberse a las actividades diarias realizadas por los habitantes de esta zona y por su accesibilidad.

Según la estacionalidad de esta patología tropical, los meses de junio, agosto y noviembre mostraron un pico más elevado de atenciones de mordeduras de serpiente demostrándose un comportamiento epidemiológico en relación con las características climáticas de la zona y hábitos reproductivos migratorios de los reptiles.

Las características clínicas de esta patología son variadas y depende de la mordedura de serpiente según su familia debido a la composición del veneno de la serpiente y la inoculación del mismo. Existen varias complicaciones de su cuadro clínico post mordedura mismas que podrían deberse a la cosmovisión de la población amazónica. Si bien es cierto que la recolección de datos sobre el tratamiento empírico u occidental empleado no ha sido el objetivo del presente estudio, por práctica y vivencias personales nos atrevemos a mencionar que el empleo de emplastos, la succión, herborismos-fitoterapia y torniquetes son tratamientos empíricos empleados debido a sus tradiciones y costumbres, lo cual provoca que el manejo de la medicina occidental quede en segundo plano y las complicaciones tengan fatales repercusiones en la salud de los pacientes afectados como en adolescentes y/o niños los cuales han sufrido secuelas en sus extremidades por un manejo tardío.

De acuerdo al grado de envenenamiento, la mitad de los pacientes con mordedura de serpiente correspondieron al grado leve. Las tasas de mortalidad en el Ecuador son bajas y en nuestro estudio son nulas, a pesar de no haber recolectado datos sobre el uso de guías o respecto al abastecimiento de suero antiofídico, por experiencia propia podría deberse a un buen manejo de los envenenamientos según las Guías de Práctica Clínica disponibles o a un adecuado abastecimiento y distribución de suero antiofídico por parte de las autoridades sanitarias como lo hemos verificado en Taisha y sus parroquias, áreas de difícil acceso.

Taisha es considerado como el cantón más pobre del Ecuador, por su nivel económico y difícil acceso a sus comunidades, por lo cual los programas de educación continua sobre el diagnóstico y tratamiento, así como la socialización dirigida a la población son clave en las primeras etapas de las mordeduras de serpientes, para su consecuente manejo terapéutico inicial y reducción de complicaciones.

Las características sociodemográficas encontradas en el estudio tienen gran correlación con valores y estimaciones emitidas por el Ministerio de Salud Pública. Los adultos hombres indígenas de entre los 20 a 64 años de edad tienen mayor predisposición para este tipo de patología tropical, de forma general y por vivencias personales de los autores del presente manuscrito se concluye que las actividades agrícolas son realizadas por este grupo de la población de la Amazonía ecuatoriana en el cantón Taisha por lo que se encuentran más expuestos a las mordeduras de serpientes.

Según los grados de envenenamiento, el 50% de la población estudiada presentó características clínicas correspondientes al grado I de acuerdo a la clasificación de Audebert, el 37% grado II o moderado y aproximadamente el 13% grado III o severo, este último porcentaje es de importancia médica, estos pacientes pueden sufrir diferentes complicaciones, mismas que pueden tener un desenlace fatal.

Se recomienda el registro y la indagación de la clase de serpiente en cada accidente ofídico, con la finalidad de reportar de una mejor manera esta patología y su prototipo que lo causó, así como el conocimiento de las características morfológicas de las serpientes por parte del personal de salud, la distribución en las zonas geográficas, la composición del veneno y su fisiopatología, primordial para el manejo de este tipo de enfermedades tropicales en primer nivel de atención, donde normalmente se realiza el primer contacto con pacientes afectados.

El desarrollo de protocolos, algoritmos y el acceso a la atención médica instado por la autoridad sanitaria es fundamental para evitar complicaciones, secuelas y mortalidad, así como para brindar una mejor calidad de vida de la población, además de su buen empleo por parte del personal sanitario.

Los autores declaran que los recursos financieros para la elaboración de la presente investigación no proceden de ningún fondo, sino de su autogestión.

Los autores declaramos ningún conflicto de interés.

Agradecemos al Distrito 14D05 Taisha-Salud por la apertura para recolección de datos y realización del presente estudio, así como al Dr. José María Gutiérrez de la Facultad de Microbiología de la Universidad de Costa Rica por los derechos de autor para el uso de la figura 1 sobre el resumen de la fisiopatología por mordeduras de serpientes.

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