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CASOS CLÍNICOS Y EJERCICIOS CLÍNICO PATOLÓGICOS
Leishmaniasis Cutánea “Úlcera de Chiclero” en la amazonia de Ecuador
Manuel Calvopiña [1], Paola Bohórquez Moreira [1], Patricia Villacís Ulloa [1], Manuel Encalada [2]
1. OneHealth Research Group, Facultad de Medicina, Universidad de las Américas, Quito, Ecuador
2. Servicio de Dermatología, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas, Quito, Ecuador
Doi: https://doi.org/10.23936/pfr.v5i2.153
PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.5│No.2│Julio 2020│Recibido: 10/04/2020│Aprobado: 15/07/2020
Cómo citar este artículoCalvopiña, M., Bohórquez-Moreira, P., Villacís-Ulloa, P. Encalada, M. Leishmaniasis Cutánea “Úlcera de Chiclero” en la amazonia de Ecuador. Práctica Familiar Rural. 2020 julio; 5(2). |
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Resumen
Leishmaniasis son enfermedades que afectan piel, mucosas y vísceras, causadas por el protozoario Leishmania, transmitida por la picadura de insectos flebotominos. La leishmaniasis cutánea y sus variantes clínicas son prevalentes en regiones tropicales y subtropicales del Ecuador, tanto de la Amazonia, Costa y valles interandinos. Presentamos el caso de un militar de 27 años, con 3 meses de evolución de 2 lesiones ulcerativas en antebrazo derecho y en pabellón auricular izquierdo, esta última llamada “ulcera de chiclero”, que se contagió en Shell Mera-Pastaza, Amazonía. El diagnóstico parasitológico fue por observación microscópica de los amastigotes en frotis obtenidos de las lesiones. Tratado con antimoniato de meglumina (Glucantime® 20 mg/kg de peso por 30 días, vía intramuscular), teniendo evolución favorable y curación clínica a los 3 meses postratamiento. Los estudios de química sanguínea y EKG pre y postratamiento no mostraron alteraciones ni refirió efectos adversos al medicamento.
Palabras clave: leishmania, leishmaniasis cutánea, ulcera de chiclero, reporte de caso, Ecuador.
Cutaneous Leishmaniasis "Chiclero Ulcer" in the Amazon, Ecuador
Abstract
Leishmaniasis are diseases that affect the skin, mucosa and viscera, caused by the protozoan Leishmania, transmitted by the bite of phlebotomine insects. Cutaneous leishmaniasis and its clinical variants are prevalent in tropical and subtropical regions of Ecuador, in the Amazon, Costa and inter-Andean valleys. We present the case of a 27-year-old military man, with 3 months of evolution of 2 ulcerative lesions in the right forearm and in the hélix of the left ear, this last one called “chiclero ulcer”, infected in Shell Mera-Pastaza, Amazon. The parasitological diagnosis was by microscopic observation of the amastigotes in smears obtained from the lesions. Treated with meglumine antimoniate (Glucantime® 20 mg / kg body weight for 30 days, intramuscularly), having a favorable evolution and clinical cure 3 months after treatment. The blood chemistry and EKG studies before and after treatment showed no alterations or reported adverse effects to the drug.
Keywords: leishmania, cutaneous leishmaniasis, chiclero ulcer, case report, Ecuador
Introducción
Las leishmaniasis son enfermedades zoonóticas causadas por protozoos del género Leishmania. La transmisión es por la picadura de dípteros del género Lutzomyia en el Nuevo Mundo, vector que se conoce popularmente en el Ecuador como “manta blanca”. La infección se caracteriza por comprometer piel, mucosas y vísceras. De acuerdo a las manifestaciones clínicas se clasifican en cutáneas (LC), mucosa (LM) y visceral (LV). Las LC tienen variantes clínicas como las ulcerativas y no ulcerativas, entre estas últimas tenemos las papulares, recidivas, verrugosas, etc (1). Cuando la úlcera se localiza en el pabellón auricular se denomina “ulcera de chiclero”; históricamente se conocen con esta denominación, por cuanto los trabajadores mexicanos en los árboles de caucho presentaban lesiones ulcerosas en los pabellones auriculares, ésta es una variante clínica inusual y comúnmente difícil de tratar, si compromete el pabellón auricular se pueden producir mutilaciones del mismo y es muy frecuente en la península de Yucatán, México (2). En Ecuador, la “ulcera de chiclero” ha sido reportada desde la región subtropical del noroccidente de Pichincha (3,4). Según la Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP) registra en el año 2012 un total de 1617 casos, con 658 (40.69%) en la Amazonia (5).
En toda lesión cutánea o mucosa sospechosa de ser leishmaniasis, el diagnostico parasitológico recomendado por el MSP es por la identificación del parásito en los frotis coloreados con Giemsa, obtenida de los bordes de las lesiones. Según el MSP toda lesión confirmada de leishmaniasis debe ser tratada con antimoniato de meglumina a dosis de 20 mg/kg por 21 a 30 días continuos, vía intramuscular (6). Existen reportes de difícil tratamiento de la “ulcera de chiclero”, necesitándose de 2 o 3 ciclos de antimoniato de meglumina (4). Los efectos adversos registrados por antimoniato de meglumina son dolor en el sitio de inyección, anorexia, nausea, vomito, dolor abdominal, mialgia, artralgia, cefalea, alteraciones electrocardiográficas, de las enzimas hepáticas y pancreáticas (7). Un reporte de caso refiere que la “ulcera de chiclero” fue curada con la aplicación tópica de merthiolate mas glucantime® (4).
Reportamos este caso con el propósito de informar a la comunidad sanitaria del país que la leishmaniasis cutánea puede presentarse como “ulcera de chiclero”, en un joven militar prestando su servicio en la Amazonia y tratado satisfactoriamente con antimoniato de meglumina.
Caso clinico
Paciente de sexo masculino, 27 años de edad, mestizo, militar en servicio activo, sin antecedentes patológicos ni familiares. Acude al servicio de dermatología del Hospital Militar de Quito, presentando 2 lesiones ulcerosas, una en antebrazo derecho y otra en pabellón auricular izquierdo. Refiere que hace 4 meses permaneció durante 2 meses en campamento militar ubicado en Shell Mera, área selvática de la provincia del Pastaza y que las lesiones iniciaron hace 3 meses, como picado de mosquitos que paulatinamente aumentaron de tamaño y ulceraron en 3 a 4 semanas. Recibió tratamiento con itraconazol vía oral (400 mg cada 12 horas por 7 días) sin mostrar mejoría. Al examen físico, afebril, en buen estado general y nutricional. Se observa una lesión cutánea ulcerosa localizada en hélix de pabellón auricular izquierdo (Figura 1A) y una segunda lesión ulcerativa en piel de cara posterior de antebrazo derecho (Figura 2A).
Figura 1A. Día 0
Lesión cutánea ulcerosa localizada en el hélix de pabellón auricular izquierdo, de bordes eritematosos, irregulares, hiperqueratosis: indolora, de aproximadamente 1.0 x 1.0 cm de diámetro, donde se tomó la muestra para diagnostico microscopico. Fondo cubierto de costra sero-sanguinolenta.
Figura 1B. Día 30 postratamiento
Se observa cicatriz atrófica brillante, sin signos de actividad infecciosa.
En el frotis realizado desde los bordes de las lesiones, coloreadas con Giemsa y observadas al microscopio con lente de inmersión (100X) se observaron amastigotes de Leishmania spp. (Figura 3).
Figura 3. Fotografía del frotis del borde de la “ulcera de chiclero” coloreado con Giemsa
Se observa un amastigote de Leishmania spp. fusiforme con el núcleo y junto el kinetoplasto en el extremo superior (flecha), característico de Leishmania (aumento 100 X).
Se realizó exámenes de biometría hemática, química sanguínea con pruebas enzimáticas hepáticas, pancreáticas y renales, así como EKG, reportándose con valores dentro de límites normales. Consecuentemente se prescribe antimoniato de meglumine (Glucantime® Sanofi-Aventis, Brasil) a dosis de 20 mg/kg de peso, total 2 ampollas/día por 30 días, vía intramuscular. A los 15 y 30 días de valoración no hay alteraciones de las pruebas funcionales hepáticas ni electrocardiográficas. A los 30 días de tratamiento las lesiones se muestran en las figuras 1B y 2B.
Figura 2A. Día 0. Lesión cutánea ulcerativa en cara posterior de antebrazo derecho
Lesión de 2.3 x 2.1 cm de diámetro, indolora, con bordes elevados, duros, eritematosos, bien definidos y fondo granular, lesión tipo “cráter volcánico”
Figura 2B. Día 30 postratamiento. Lesión en franca involución.
Los bordes están cicatrizados sin actividad y el fondo con cicatriz atrófica seca.No refirió efectos adversos relacionados al antimoniato de meglumina, ni recidiva de las lesiones a los 6 meses de control.
Discución
El reporte de éste caso tiene importancia por varias razones: 1) el diagnóstico de “ulcera de chiclero”, variante clínica de leishmaniasis cutánea (LC) que es poco común en el Ecuador; 2) la presencia de “ulcera de chiclero” en la Amazonía, donde no existen reportes anteriores; 3) la eficacia del tratamiento con antimoniato de meglumine en un solo curso de 30 días; 4) la falta de efectos adversos y no alteraciones cardiacas, hemáticas y/o funcionales hepáticas, pancreáticas y renales y, 5) en una persona no residente en la región Amazónica.
La LC es endémica en Ecuador, tanto en la región Amazónica, Costa y ciertos valles interandinos, reportándose en 22 de las 24 provincias, incluida las 6 provincias amazónicas (1) donde se contagió este paciente. Dos de las 3 formas clínicas de leishmaniasis existen en el país, leishmaniasis cutáneas y leishmaniasis mucosa o mucocutánea. Dentro de las variantes clínicas de LC está la “ulcera de chiclero” que son cutáneas ulcerosas ubicadas en el pabellón auricular, llamadas así por ser frecuentes en los recolectores de árboles de caucho en Yucatan-México (2), ésta forma clínica se presenta debido al sitio de inoculación de los vectores transmisores de Leishmania, según versión del paciente durante sus actividades de preparación, los militares duermen en “hamacas” en la selva cubiertos todo excepto la cara, entonces fue picado por la “manta blanca” en el vértice del pabellón auricular izquierdo. En Ecuador, la “ulcera de chiclero” ha sido reportada en la región subtropical de la Costa pero no desde la Amazonia (3,4). Esta variante de LC se considera difícil de curar, a veces necesitándose de 2 a 3 ciclos de antimoniato de meglumina y si compromete el pabellón auricular se pueden producir mutilaciones del mismo (2). En el presente caso la “ulcera de chiclero” curó satisfactoriamente con un ciclo de 30 días de Glucantime, esto podríamos atribuir a que no comprometía cartílago y era de evolución corta. Esta aseveración esta en favor con el reporte de un caso de “ulcera de chiclero” que sanó completamente con la administración tópica de una loción preparada con merthiolate mas glucantime por 3 meses (4).
Generalmente los efectos adversos al Glucantime son moderados a severos incluyendo cefalea, fiebre, dolor articular y otros síntomas sistémicos (8), por cuanto el incumplimiento y abandono del tratamiento es frecuente (9), siendo éste paciente joven y sin co-morbilidades, la adherencia fue completa sin presentar efectos adversos atribuibles al medicamento ni alteraciones electrocardiográficas ni enzimáticas. Está demostrado que los adultos jóvenes toleran mejor al antimoniato de meglumina, no así los adultos mayores con problemas cardiacos, hepáticos y/o renales (7).
Las leishmaniasis son consideradas enfermedades ocupacionales, de viajeros por distintas actividades, de inmigrantes, etc. En Ecuador, es muy frecuente el contagio de personas visitantes a las regiones endémicas, entre estos están los militares activos que prestan servicio y/o entrenamiento en los campamentos militares estacionados en la selva amazónica (10).
La limitante del reporte de éste caso es la no identificación de la especie de Leishmania causante de las lesiones. En Ecuador, la caracterización e identificación de especies solo se realiza con fines de investigación (11). Según una última publicación Leishmania del subgénero Viannia son más prevalentes en la Amazonia ecuatoriana (11). L. (V.) braziliensis está implicada en la mayor producción de metástasis a mucosa de nariz y orofaringe con el posterior desarrollo de lesiones mucosas y/o mucocutáneas. Por cuanto, nuestra recomendación es que todo paciente infectado en la región amazónica debe recibir tratamiento completo con Glucantime sistémico (vía IM o IV) para evitar en el futuro ésta complicación y los pacientes tratados deberían ser evaluados hasta 6 meses postratamiento para diagnosticar recidivas.
Consentimiento informado
El paciente firmó el consentimiento para la publicación del caso con fines académicos y anonimizando sus datos de identificación.
Referencias bibliográficas