Editorial

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.5│No.1│Marzo 2020

Cómo citar este artículo

Zambrano-Achig, P. Montesinos-Guevara, C. Guerra, V. Hidalgo-Ottolenghi, R. Simancas-Racines, D. Revisión de la Literatura sobre Pruebas Diagnósticas para COVID-19. Práctica Familiar noviembre. 2020 marzo; 5(3).

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Paula Zambrano-Achig[1], Camila Montesinos-Guevara[1], Verónica Guerra[1], Ricardo Hidalgo-Ottolenghi[1], Daniel Simancas-Racines[1]

1. Universidad UTE. Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. Centro de Investigación en Salud Pública y Epidemiología Clínica (CISPEC). Ecuador

El 31 de diciembre de 2019 el Gobierno de China reportó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre un brote de pacientes con neumonía en la ciudad de Wuhan (1); este brote fue asociado posteriormente a la aparición de COVID-19, enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 (2). Hasta mediados de noviembre, COVID-19 ha afectado a 191 países, con 54 785 073 casos confirmados y 1 322 400 muertes (3). El mundo se ha paralizado ante el avance de esta enfermedad y, al no existir un tratamiento o vacuna, el control de la transmisión de SARS-CoV-2 se ha limitado al confinamiento (4). A pesar de que se han observado deficiencias en la vigilancia epidemiológica en varios países, determinar el curso de la enfermedad en la población ha sido esencial para la toma de decisiones por parte de las autoridades y por el personal de salud; esto se ha reflejado principalmente a través de la realización de pruebas diagnósticas de diversos tipos (5,6).

El objetivo de este artículo es realizar una revisión de la literatura sobre las pruebas de diagnóstico para SARS-CoV-2. En la actualidad, existen varios tipos de pruebas para diagnosticar infección por SARS-CoV-2: RT-PCR en tiempo real, pruebas rápidas, pruebas serológicas (Inmunoglobulinas - IgM o IgG) y tomografía computarizada (TC). A continuación, detallaremos los diferentes tipos de pruebas diagnósticas y presentaremos un resumen de las recomendaciones más relevantes respecto a su uso.

Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) sirven para detectar el ácido ribonucleico (ARN) viral, como en el caso del virus SARS-CoV-2; las muestras para estas pruebas, por lo general, se la toma de fluidos del tracto respiratorio superior o inferior (7-9).
Estas pruebas presentan alta especificidad, sin embargo, la sensibilidad varía de acuerdo al día que se tome la muestra (10). Se ha reportado que durante los primeros 7 días después de presentar síntomas (fase aguda), las pruebas de RT-PCR son positivas en un 100% de los pacientes contagiados. Sin embargo, la detección de los casos positivos disminuye del 100% al 90% entre los días 8 y 14 y desciende hasta el 70% entre los días 15 y 29 (11-14).

Además, se ha reportado hasta un 29% de falsos negativos en la prueba inicial que, al repetirla, muestra resultados opuestos (15). Por lo tanto, es recomendable repetir la prueba RT-PCR en los casos negativos para confirmar el diagnóstico, especialmente si existen síntomas relacionados a COVID-19 (16). Posibles razones para las fallas en el diagnóstico de estas pruebas se relacionan con múltiples factores de tipo analítico y pre-analítico, es decir, por falta de estandarización en el momento de recolectar la muestra, el tiempo, la recepción y la conservación de las muestras, la contaminación durante el procedimiento y el periodo de incubación de la enfermedad (7,17).

Organismos internacionales de referencia para la salud como la OMS, recomiendan el uso de las pruebas moleculares como las pruebas PCR para la identificación y confirmación de los casos de COVID-19. Estas pruebas se encuentran en la lista de Uso de Emergencia de Precalificación de la OMS y mediante una colaboración con la Fundación para Nuevos Diagnósticos Innovadores (FIND) se evalúan su calidad y seguridad (18). Además, el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (en inglés ECDC) recomienda el uso de pruebas RT-PCR que detectan el ARN del virus SARS-CoV-2 como diagnóstico de primera línea, sin embargo, menciona que este tipo de pruebas necesitan un equipamiento adecuado, personal capacitado y múltiples reactivos. Por esas razones se produce una limitada capacidad de pruebas por debajo de la creciente demanda de diagnóstico de COVID-19 en todo el mundo (19).

Varias Guías de Práctica Clínica (GPC) (20-25) también recomiendan realizar pruebas de RT-PCR para el diagnóstico de COVID-19 y para vigilancia de casos sospechosos (24-28) y pacientes asintomáticos (28); además, recomiendan repetir la prueba a las 24 o 48 horas de haber presentado resultados negativos la primera vez, ya que esto permite descartar la presencia de SARS-CoV-2 (21,23).

Las pruebas serológicas, como el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), son útiles para identificar inmunoglobulinas (ej. IgA, IgM, IgG) generadas por el cuerpo para combatir al virus SARS-CoV-2. Estos anticuerpos se pueden encontrar en especímenes clínicos como sangre o saliva (29). Las pruebas serológicas suelen ser menos complejas que las pruebas moleculares (ej. PCR), sin embargo, pueden usarse para diagnóstico clínico solo en ciertas circunstancias ya que la generación de anticuerpos ocurre varios días o semanas después de la infección. Por lo tanto, la aplicación de estas pruebas para diagnóstico de una infección aguda no es recomendable (30-33). En un estudio realizado con 173 pacientes diagnosticados con COVID-19, el tiempo promedio desde el desarrollo de síntomas a la detección de anticuerpos fue de 12 días para IgM y 14 para IgG (32). Mientras que, en otro estudio realizado con 245 pacientes, se detectaron los anticuerpos IgG a los 17-19 días y los IgM a los 20-22 días después de la presentación de síntomas (34).

Al obtener resultados negativos de SARS-CoV-2 con pruebas serológicas no se excluye la infección, especialmente en quienes han estado recientemente expuestos al virus, puesto que puede que aún no se hayan desarrollado inmunoglobulinas; adicionalmente los resultados positivos pueden ocurrir por una reactividad cruzada de anticuerpos con proteínas que no son de SARS-CoV-2 sino de coronavirus similares (29, 35). Este tipo de pruebas pueden ser útiles para escenarios clínicos con pacientes que presentan otras complicaciones en una etapa tardía, cuando las pruebas RT-PCR otorgan resultados falsos-negativos debido a que la propagación viral disminuye a lo largo del tiempo (36). Aún no existe suficiente evidencia sobre la sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas, sin embargo, de acuerdo a resultados presentados por la Administración Federal de Alimentos y Fármacos (FDA), al evaluar la presencia de anticuerpos en 55 muestras, se encontró que en comparación a pruebas RT-PCR, 67% de las muestras resultaron positivas a los 14 días después de la aparición de síntomas, mientras que 92.5% de las pruebas resultaron positivas y 100% resultaron negativas a los 21 días de la aparición de síntomas (37). En general, este tipo de pruebas son útiles para estudios epidemiológicos, estudios de vacunas, para mantener una vigilancia epidemiológica continua, y potencialmente, para realizar evaluación de riesgos en medicina laboral (29).

De acuerdo a las recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), la principal aplicación de las pruebas por detección de anticuerpos debería ser en pacientes que acuden a emergencia o que presentan síntomas relacionados con COVID-19 hace 5 días, también estas pruebas se recomiendan en pacientes que tienen repetidos resultados negativos de RT-PCR y que presentan síntomas relacionados a la enfermedad (38,39). La SEIMC recomienda el uso de pruebas serológicas en el personal sanitario, ya que al presentar inmunidad a SARS-CoV-2, es posible volver a la atención de personas infectadas y minimizar el riesgo de contagiar a terceros (38,39). Existen GPC que recomiendan realizar pruebas serológicas masivas para ayudar a identificar casos asintomáticos una vez que se haya agotado otras medidas más efectivas de diagnóstico (25).

Las pruebas rápidas para diagnóstico de COVID-19 pueden detectar antígenos o anticuerpos, dependiendo del tipo de prueba (40), generalmente, estas pruebas rápidas de flujo lateral producen resultados entre 5 y 15 minutos y debido a su fácil manejo son útiles para aplicar en lugares de escasos recursos (40,41). Las rápidas de flujo lateral consisten en una tira que contiene una membrana cubierta por nanopartículas de oro conjugadas por anticuerpos; al depositar la muestra del paciente en esta tira, los antígenos reaccionan con el complejo de nanopartículas de oro-anticuerpos y muestran un color azul (42). Al momento existen diversas pruebas rápidas fabricadas por diferentes compañías, incluyendo CLIA, Abbott ID NOW, BioFire FilmArray, cobas Liat y GeneXpert (29). La evidencia sobre las sensibilidad y especificidad de estas pruebas es aún limitada y con resultados variados (18,44,45). Sin embargo, existen estudios que demuestran una alta sensibilidad y especificidad que alcanzan un hasta un 93.9% y 100%, respectivamente (46-49).

Con respecto al uso de estas pruebas o las nuevas pruebas de inmunodiagnóstico, la OMS recomienda el uso solo para entornos de investigación, ya que hasta el momento no hay evidencia que respalde su uso para diagnóstico clínico (18). Por otro lado, el ECDC destaca que debido a la falta de capacidad para realizar pruebas RT-PCR, el acceso a pruebas rápidas de antígeno podría aliviar a los laboratorios y ampliar la capacidad de realizar pruebas diagnósticas (19). La OMS recomienda el uso de pruebas rápidas de antígenos, en cuatro escenarios: en brotes sospechosos cuando no se tiene acceso a pruebas moleculares; para determinar el tamaño de un brote cuando al menos un caso ha sido confirmado por RT-PCR; entre personas de alto riesgo como trabajadores de la salud; y en áreas donde haya transmisión comunitaria extensa (1).

La TC es un procedimiento computarizado de imágenes por rayos-X útil para el diagnóstico de neumonía, por lo que se ha considerado como un método alternativo de diagnóstico para COVID-19 (45), principalmente, para determinar el estado de la enfermedad en pacientes que presenten sospecha de COVID-19 en estado grave (50).

De acuerdo a un estudio realizado con 1014 pacientes quienes recibieron RT-PCR y TC durante la epidemia de SARS-CoV-2 en Wuhan, se encontró que el 97% de los casos de COVID-19 confirmados por RT-PCR presentaron neumonía detectada por TC (51). Es importante recalcar que una TC normal no descarta que el paciente presente COVID-19 ya que algunas personas pueden presentar hallazgos normales en TC de tórax a pesar de una RT-PCR positiva (52). Y, al contrario, una TC anormal no significa que el paciente presente COVID-19 (53), puesto a que estos resultados dependen del estado de la enfermedad (54). Inui et al (2020) revisaron los resultados de TC de 112 casos de pacientes con COVID-19 que fueron confirmados por RT-PCR y que viajaron en el crusero “Diamond Princess”; menos del 61% de estos casos presentaron opacidades en los resultados de TC y 20% de pacientes sintomáticos dieron resultados negativos de TC (55). Por lo tanto, el uso de TC para diagnóstico de COVID-19 es limitante ya que reporta diversas sensibilidades y no está disponible en lugares de escasos recursos; no se ha comprobado que su uso aporte con beneficios clínicos y podría incluso otorgar una falsa seguridad ante resultados negativos (45).

De acuerdo a recomendaciones otorgadas por GPC se pueden realizar pruebas de TC 1 o 2 días después del ingreso del paciente; el tiempo para realizar un nuevo examen depende del estado de la enfermedad, sin embargo, este no debería ser más de 5 días después de la primera TC (23,24). Es importante tomar en cuenta que los hallazgos de la imagen varían con la edad del paciente, el estado de inmunidad, el estadio de la enfermedad al momento de la exploración, las enfermedades subyacentes y las intervenciones farmacológicas (20). Además, estas GPC recalcan que en un entorno de recursos limitados, la radiografía de tórax puede ser la opción para pacientes con COVID-19 en caso de que el empeoramiento respiratorio justifiquen su uso (56).

Existen varios tipos de pruebas para el diagnóstico de COVID-19, de las cuales se recomienda como primera opción, el uso de pruebas RT-PCR para detectar SARS-CoV-2, sin embargo, es importante tomar en cuenta las limitaciones logísticas en cuanto a estas pruebas ya que existen demoras en la entrega de sus resultados. Debido a que, hasta el momento, éstas son las pruebas más precisas, la toma de decisiones a nivel clínico y de políticas públicas deberían basarse en sus resultados. No existe evidencia de alta calidad sobre el uso de pruebas rápidas, por lo que se recomienda utilizarlas solo en casos específicos y confirmar los resultados con otro tipo de prueba, especialmente porque la mayoría de pruebas presentan una baja sensibilidad. El mejoramiento de estas pruebas es esencial para que se dé un diagnóstico rápido y oportuno. Las pruebas serológicas y de TC se recomienda utilizarlas como un complemento para el diagnóstico de los pacientes con sospecha de COVID-19 después de haber realizado las pruebas de RT-PCR; a medida que se desarrollen o mejoren las pruebas actuales para diagnosticar pacientes con COVID-19 será posible tener una mejor vigilancia epidemiológica y control de la enfermedad a nivel clínico.

Los autores agradecen a Karen Serrano por realizar varios cambios a la versión final de este artículo.

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