CASOS CLÍNICOS Y EJERCICIOS CLÍNICO PATOLÓGICOS

Colecistitis xantologranulomatosa que imita el cáncer vesicular. Reporte de caso

Belén A.Garcia[1], Alex I. Fonte[2], Erika A. Iza[2]

1. Cirujano general del Hospital Basico de Machachi. Ecuador
2. Médico residente del Hospital Básico de Machachi. Ecuador

DOI: https://doi.org/10.23936/pfr.v6i1.184

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.6│No.1│Marzo 2021│Recibido: 14/12/2020│Aprobado: 23/02/2021

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Resumen

Introducción: la encopresis es la incontinencia fecal repetitiva y espontánea en mayores

La colecistitis xantogranulomatosa es una enfermedad poco común que se presenta clínicamente  con dolor en hipocondrio derecho, cuyos diagnósticos diferenciales más importantes son colecistitis crónica y cáncer de vesícula. En estudios de imagen se observa engrosamiento de la pared vesicular con irregularidades en su trayecto, el tratamiento es la colecistectomía laparoscópica o colecistectomía abierta, siendo el diagnóstico de confirmación histopatológico. Además, se asocia con presencia de adherencias intra-abdominales que pueden dificultar su extracción y genera complicaciones quirúrgicas. Presentamos el caso de un paciente masculino de 45 años con clínica dolor abdominal y estudio ecosonográfico de sospecha de cáncer de vesícula. Tras estudios complementarios se realiza colecistectomía encontrándose en el reporte histopatológico la presencia de  senos de Rokitanski Aschoff y granulomas constituidos por células gigantes tipo cuerpo extraño e histiocitos espumosos característicos de colecistitis xantogrenulomatosa. El paciente fue dado de alta con adecuada evolución y sin complicaciones.

Palabras clave: colecistitis, colecistectomía, colecistitis xantogranulomatosa, cáncer de vesícula biliar

Xanthogranulomatose choleccistitis imitating vesicular cancer. Case report

Abstract

Xanthogranulomatous cholecystitis is a rare disease that presents clinically with right upper quadrant pain, the most important differential diagnoses of which are chronic cholecystitis and gallbladder cancer. In imaging studies, thickening of the gallbladder wall with irregularities in its trajectory is observed. The treatment is laparoscopic cholecystectomy or open cholecystectomy. The diagnosis is achieved through histopathological confirmation. In addition, it is associated with the presence of intra-abdominal adhesions that can make it difficult to extract and generate surgical complications. We present the case of a 45-year-old male patient with clinical abdominal pain and sonographic study of suspected gallbladder cancer. After complementary studies, a cholecystectomy was performed. Findings in the histopathological report demonstrate the presence of Rokitanski Aschoff sinuses and granulomas made up of foreign body-type giant cells and foamy histiocytes characteristic of xanthogrenulomatous cholecystitis. The patient was discharged with adequate progress and without complications.

Key words: cholecystitis, cholecystectomy, xanthogranulomatous cholecystitis, gallbladder cancer

Introducción

La colecistitis xantogranulomatosa (CX) es una patología vesicular poco común, que suele presentarse clínicamente con un curso agudo de dolor abdominal en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia(1),  con o sin pérdida de peso, que se extiende a órganos circundantes. Puede confundirse con cáncer de vesícula biliar o colecistitis crónica(2). Sin embargo a diferencia de las neoplasias, esta produce una reacción fibrosa con formación de adherencias a órganos circundantes.(3)(4)

En estudios histopatológicos se observa engrosamiento de la pared vesicular a consecuencia densos infiltrados de células espumosas acompañada de infiltración de neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas con afectación de tipo fibrosa en una o más capas de la pared vesicular, dando como resultado difusión de bilis a través de la ruptura a los senos de Rokitansky-Aschoff  o ulceraciones de la mucosa asociados a infamación.(4)(5) Puede presentarse de diferentes tipos histopatológicos como multinodular, focal y difusa con infiltrado inflamatorio que varía en porcentaje de acuerdo a cada tipo.(6)

El proceso inflamatorio y la fibrosis acompañante generan aumento del tamaño de la pared vesicular que visualmente suele confundirse con neoplasia vesical. Sin embargo debido a que existen casos descritos de presentación sincrónica de ambas alteraciones, las guías de manejo sugieren realizar un  diagnóstico confirmatorio antes de aplicar un tratamiento quirúrgico o en ciertos casos individualizados realizarlo con aspiración con aguja fina intra-operatoriamente(7)(1). El abordaje quirúrgico disponible para el tratamiento son la colecistectomía laparoscópica o abierta y la colecistectomía extendida al lecho hepático, siendo esta última, la cual en este tipo de pacientes se presenta con ciertas complicaciones como prolongación del tiempo operatorio, sangrado y perdida de bilis. (3)

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente masculino de 45 años de edad con antecedentes personales de obesidad gradi I, hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 10mg y atenolol 25mg al día, dos años de dolor abdominal en hipocondrio derecho sin estudio y cirugía previa por hemorroides.  Acude al servicio de emergencia por presentar hace 24 horas, dolor agudo tipo cólico de moderada a severa intensidad en hipocondrio derecho que se irradia a región lumbar, murphy positivo, y ausencia de signos de irritación peritoneal. El hemograma mostró leucocitos 8.400, neutrófilos 54.3%, úrea: 37,9 creatinina: 1,45, TGO: 42,9  TGP: 57,9 fosfatasa alcalina total: 6,32. La ecografía de ingreso reportó vesícula de paredes engrosadas de 4 mm irregulares de tamaño normal de 47 cc de volumen con cálculos en su interior, el mayor de 15 mm más barro biliar en moderada cantidad, y masa sugestiva de cáncer biliar. (ver figura 1) Se decide el ingreso a hospitalización y se extiende el estudio con tomografía simple trifásica en la cual se observa vesícula bien contraída impresionando en gorro frigio de paredes engrosadas de contenido no valorable por este método. (ver figura 2) Se realizan marcadores tumorales  obteniéndose CA19-9: 0,60 Y Alfafetoproteina: 1,86 dentro de parámetros normales.  Se decide realizar colecistectomía laparoscópica la cual se desarrolla con  tiempo quirúrgico prolongado debido a la obesidad del paciente. Como hallazgo postquirúrgico se encontró vesícula escleroatrófica de 5x3x3 cm de paredes gruesas calcificadas con un lito en su interior, presencia de vasos de neo formación adherida a planos profundos intrahepáticos, con múltiples adherencias hacia epiplón, intestino delgado y colon cístico aumentado de tamaño, colédoco macroscópicamente normal.

Paciente con buena evolución post quirúrgica sin complicaciones es dado de alta al tercer día con indicaciones y retorno por consulta externa con informe histopatológico el cual reporta: “pared de vesícula biliar tapizada  focalmente por epitelio de características usuales con focos de erosión, lamina propia con moderado infiltrado inflamatorio linfocitario y células plasmáticas, a nivel de muscular se observa edema, senos de Rokitanski Aschoff y granulomas constituidos por células gigantes tipo cuerpo extraño e histiocitos espumosos” con lo que se concluye el caso como vesícula xantogranulomatosa la cual se realizó un abordaje quirúrgico con colecistectomía laparoscópica convencional.

Figura 1. Ecografia vesícula 1

Figura 2. Tomografía de abdomen 1

Discusión

La colecistitis xantogranulomatosa es una patología rara de difícil diagnóstico que se encuentra como hallazgo incidental post quirúrgico o histopatológico. (4) En un estudio realizado en México, al revisar expedientes clínicos por 5 años, se encontró una incidencia de 2.4% de todas las colecistectomías realizadas en 1425 pacientes, mayor que la reportada en países desarrollados (0.7 a 1.8%), con un predominio en mujeres lo cual no se asocia con nuestra realidad.(8) La CX se presenta con síntomas inespecíficos que se semejan con colecistitis. (9) En estudios de imagen como primera elección está la ecografía en la que se puede observar frecuentemente cálculos, engrosamiento de la pared vesicular y en algunos casos irregularidad y engrosamiento de la pared lo que sugiere presencia de cáncer de vesícula biliar pero siempre es necesario realizar otros estudios de imagen. (10) Colecistitis xantogranulomatosa se puede confundir más fácilmente con cáncer de vesícula intraoperatoriamente que radiológicamente debido al hecho de que la fibrosis proliferativa severa involucra la vesícula biliar y los órganos circundantes, lo que lleva al endurecimiento de la pared de la vesícula biliar, infiltración en el parénquima hepático y adherencias densas con el colon, el duodeno y el estómago. (11)  En nuestro caso presentado se encuentra un paciente con engrosamiento de la pared vesicular con irregularidades que insinúa neoplasia de vesícula biliar por lo que se extiende el estudio con tomografía y marcadores tumorales los mismos que se encuentran dentro de parámetros normales y en la tomografía no se observa signos que asemejen cáncer de vesícula biliar por lo que se procede a realizar colecistectomía laparoscópica convencional sin mencionar otras complicaciones operatorias.  La evolución del paciente fue adecuada dado de alta a las 24 horas post quirúrgicas con control y seguimiento por consulta externa.

En casos similares se presentan con vesículas de paredes gruesas y adheridas a planos profundos con múltiples adherencias hacia epiplón, intestino delgado y colon se diagnostica  de colecistitis xantogranulomatosa en el informe histopatológico final,(12) lo cual se encuentra acorde a la bibliografía encontrada como una enfermedad rara y que genera confusión al momento de diagnóstico, cabe mencionar como limitación que nuestra casa de salud al ser un Hospital Básico no cuenta con estudios de imagen avanzados, además por  la baja incidencia de esta patología no es posible obtener estudios de series de casos así como estudios de inferencia estadística.  Sería importante realizar más estudios observacionales, además se debería seguir en el tiempo a este tipo de pacientes con el fin de valorar repercusiones sistémicas a largo plazo de la enfermedad.

Conflicto de interés

Ninguno de los autores declara conflicto de intereses.

Referencias bibliográficas

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