CASOS CLÍNICOS Y EJERCICIOS CLÍNICO PATOLÓGICOS

Síndrome sinobronquial con poliposis sinusal. Reporte de caso

Acosta Mejía Katlyn Gabrielle[1], Cabrera Sierra Vitalia Alexandra[2], Delgado Vega José[3], Verdugo Mafla Patricio Esteban[4]

1. Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad De Las Américas (UDLA), Quito, Ecuador
2. Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad De Las Américas (UDLA), Quito, Ecuador
3. Centro médico Praxmed, Quito-Ecuador.

Doi: https://doi.org/10.23936/pfr.v6i1.187

Recibido: 01/02/2021 Aprobado: 23/02/2021

Resumen

Síndrome sinobronquial es el diagnostico de sinusitis con afectación pulmonar. La poliposis sinusal es la condición inflamatoria de la mucosa nasal asociada a varias patologías respiratorias. Se presenta el caso de una mujer de 24 años de edad con tos productiva y obstrucción nasal de dos meses de evolución, que ha recibido tratamientos con azitromicina, dextrometorfano y codeína, sin obtener mejoría. Al examen físico cornetes hipertróficos, tabique desviado hacia la derecha, mucosa eritematosa y secreciones blanquecinas en piso de mucosa nasal. Orofaringe con eritema en pared posterior, amígdalas asépticas y goteo retronasal moderado. Membranas timpánicas con ligera opacidad. No adenopatías. Pulmones estertores bilaterales sibilantes en campos pulmonares medios y basales. La tomografía axial computarizada (TAC) evidencia congestión de los senos, desviación a la derecha del septum nasal. Se realiza endoscopia de senos paranasales para resolver el cuadro de sinusitis crónica. Como hallazgo transquirúrgico se evidencian pólipos nasales, enviados a histopatología confirmando el diagnóstico. La evolución posquirúrgica es positiva. Pocos son los casos diagnosticadas de Síndrome sinobronquial, por lo general, no se piensa en las complicaciones a distancia de la sinusitis como primera causa de tos productiva y el hallazgo fortuito de poliposis nasal, alertando a los médicos a realizar una búsqueda más exhaustiva a las etiologías de los cuadros respiratorios.

Palabras clave:Poliposis, sinusitis, TAC, tos productiva, obstrucción nasal

Sinobronchial syndrome with sinus polyposis. Case report

Abstract

Sinobronchial syndrome is the diagnosis of sinusitis with pulmonary involvement. Sinus polyposis is the inflammatory condition of the nasal mucosa associated with various respiratory pathologies. We presented the case of a 24-year-old woman with a productive cough and nasal obstruction of two months of evolution, who has treated with azithromycin, dextromethorphan and codeine, with no improvement. On physical examination, hypertrophic turbinates, septum deviated to the right, erythematous mucosa and whitish secretions on the floor of the nasal mucosa. Oropharynx with erythema on the posterior wall, aseptic tonsils and moderate postnasal drip. Tympanic membranes with slight opacity. No lymphadenopathy. Bilateral wheezing rales in middle and basal lung fields. The computerized axial tomography (CT) shows sinus congestion, right deviation of the nasal septum. Endoscopy of the paranasal sinuses is performed to resolve the chronic sinusitis picture. In the trans-surgical finding, nasal polyps were evidenced, sent to histopathology confirming the diagnosis. The postoperative evolution is positive. There are few diagnosed cases of Sinobronchial Syndrome, in general, distant complications of sinusitis are not considered as the first cause of productive cough and the fortuitous finding of nasal polyposis, alerting doctors to carry out a more exhaustive search for the etiologies of respiratory symptoms..

Key words:sinusitis, CT scan, productive cough, nasal obstruction, polyposis

 

Introducción

El síndrome sinobronquial es la condición patológica asociada por sinusitis nasal y/o paranasal acompañada de afectación pulmonar. (4) Condición que podría enmascarar patologías como es la fibrosis quística, (5). Existe paso de pus a la faringe, laringe o pulmones. Sinusitis son fenómenos infecciosos e inflamatorios que afectan a la mucosa del revestimiento de los senos nasales y paranasales, (6) que puede ser de tipo aguda o crónica. Se considera crónica cuando el cuadro tiene un tiempo de evolución de 12 semanas o más. (7) Su aparición puede ser abrupta tras una infección inespecífica de las vías respiratorias o a su vez tener un desarrollo lento que puede durar desde días hasta años. (7) El diagnóstico suele ser netamente clínico, pero, se puede realizar una radiografía o una TAC como exámenes complementarios. (8) La clínica por lo general, comienza con cefaleas intensas, dolor facial o diplopía. (7) Pacientes adultos pueden tener los cuatro signos cardinales: drenaje mucopurulento nasal anterior o posterior, obstrucción nasal, dolor o presión facial y anosmia. (7)

La sinusitis puede tener complicaciones locales o a distancia; estas pueden ser craneales, orbitarias o por descenso de pus. (9) En cuanto a las complicaciones por descenso de pus, estas pueden ser: óticas, faríngeas, digestivas o broncopulmonares. (9) Las afecciones broncopulmonares más comunes son bronquitis crónica, asma bronquial y bronquiectasias entre otras. Se cree que las secreciones procedentes de los senos realizan la invasión por simple contacto superficial. (9)

La poliposis nasal se define como formaciones blanquecinas en las fosas nasales o en los senos paranasales debida a una condición inflamatoria, estos pólipos son benignos, pero pueden crecer hasta el punto de llegar a obstruir completamente las fosas nasales (1). Su incidencia es del 1-4,3% (2) son frecuentes durante la práctica en otorrinolaringología. Se presenta en una relación 2:1 entre hombres y mujeres (1). Por lo general, suele estar asociada con diversas patologías como son el asma, fibrosis quística, rinitis; inmunodeficiencias, sd de Kartagener, Young, entre otras. (2) Es una condición idiopática, sin embargo, se conocen varias teorías que explicarían como esta inflamación da lugar a una degeneración edematosa multifocal y bilateral provocando lesiones lisas, gelatinosas y piriformes, de carácter benigno; como son la teoría mecánica, vasomotora, inmunológica, alérgica, infecciosa y genética.(2) Se caracteriza principalmente por presentar 2 o más síntomas, como son rinorrea o más comúnmente conocida como congestión nasal, drenaje ya sea anterior o posterior, dolor o sensación de presión facial y anosmia progresiva. (2) El gold estándar para el diagnóstico es la endoscopia nasal o a su vez se podría realizar una tomografía axial computarizada (TAC). (3)

Presentamos el caso de una paciente de 24 años, residente en la ciudad de Quito, con un cuadro de sinusitis crónica, el cual se complicó con sintomatología pulmonar diagnosticándose síndrome sinobronquial. Durante el tratamiento quirúrgico se encuentran pólipos en los senos paranasales de manera incidental.

Reporte de caso

Mujer de 24 años, residente en la ciudad de Quito, acude a consulta al servicio de otorrinolaringología (ORL) del centro médico Praxmed por presentar tos productiva de tres meses de evolución, acompañada de obstrucción nasal y cefalea intermitente. Ha recibido tratamientos para su cuadro respiratorio con azitromicina, dextrometorfano y codeína, además de tratamientos naturales y una serie de consultas con otros profesionales de la salud; sin embargo no presenta mejoría del cuadro.

Al examen físico con signos vitales normales. Nariz se observan cornetes hipertróficos, tabique desviado hacia la derecha, mucosa eritematosa y secreciones blanquecinas en piso de mucosa nasal. Orofaringe: eritema en pared posterior, amígdalas asépticas y goteo retronasal moderado. Oídos: membranas timpánicas con ligera opacidad. Cuello: simétrico, sin adenopatías. Pulmones murmullo vesicular conservado (MVC), sin ruidos sobre añadidos.

El diagnóstico clínico es de sinusitis, y se prescribe tratamiento con 1 gr de amoxicilina + ácido clavulánico. Se solicita TAC en la que se reporta ocupación mucoperióstica de los senos frontal, esfenoidal y antros maxilares, con ocupación casi completa de las celdillas etmoidales. Además del septum nasal desviado a la derecha, con espolón óseo y cornetes nasales engrosados (Fig. 1)

Luego de 21 días la paciente refiere que el cuadro clínico ha empeorado, la tos ha aumentado y se acompañan de disnea. Al examen físico se evidencia en pulmones estertores bilaterales sibilantes en ambos campos pulmonares, medios y basales. Por lo que, se decide el ingreso de la paciente a hospitalización, pero ante negativa se prescribe tratamiento intravenoso con clindamicina + ampicilina sulbactam; y, nebulizaciones cada 4 horas alternando salbutamol, bromuro de ipratropio y terapia respiratoria. Después de un mes de antibioticoterapia, terapia con broncodilatadores inhalados, se solicita una TAC de control que refleja resultados similares a la primera imagen que se observa importante ocupación mucoperiostica, de los senos frontal, esfenoidal y antros maxilares con ocupación casi completa de las celdillas etmoidales. (Fig. 2) La paciente ha superado el cuadro pulmonar, así que en conjunto se decide resolución quirúrgica del cuadro.

El 14 de septiembre del 2020 se realiza el procedimiento quirurgico, tras la microdebridación de senos etmoidales se evidencian pólipos. Por lo que se toman muestras para estudio patológico que reporta macroscópicamente pólipo nasal. El estudio histopatológico reporta dos fragmentos blandos, pardos claros, miden 0.3 y 0.2 cm. microscópicamente reporta pólipo revestido por epitelio cilíndrico pseudo estratificado, ciliado, de tipo respiratorio; membrana basal engrosada, corium edematoso, contiene glándulas de secreción serosa e infiltrado linfo plasmocitario, eosinófilos abundantes, macrófagos y polimorfonucleares. Confirmando el diagnóstico de poliposis nasal. Concluyendo así el diagnóstico definitivo de poliposis nasal con síndrome sinobronquial.

A los 3 meses del procedimiento quirúrgico, acude a control en el cual se evidencia ausencia de tos y mejoría total de la respiración nasal. Razón por la que se considera una exitosa resolución quirúrgica del cuadro. La paciente continúa en seguimiento.

Discusión

El diagnóstico del presente caso de síndrome sinobronquial mas poliposis nasal es raro en la literatura científica. Por la evolución de más de 3 meses se concluyó como rinosinusitis crónica con complicaciones a distancia pulmonares, que según la definición debe corresponder a 12 o más semanas (7). A partir del año 2004 el término “rinosinusitis crónica” reemplazo al término “sinusitis crónica”(7), sin embargo, en el siguiente manuscrito los dos términos son aceptados. Además, en esta paciente se consideró Sd sinobronquial por cuanto presento tos productiva, que tras examen físico y tratamiento antibiótico eficaz, se concluyó que se trata de una complicación a distancia y no a una patología sobreañadida al cuadro.

La paciente que cursa con este cuadro tiene 24 años, sin embargo, es importante recalcar que este trastorno puede presentarse tanto en niños como en adultos, pero diagnosticándose más comúnmente en adultos jóvenes. (7) Varios estudios reflejan que las mujeres son las más afectadas con este trastorno. (10) (11)

El presente caso presento algunos de los 4 signos cardinales descritos en pacientes adultos como son: drenaje mucopurulento nasal anterior o posterior, obstrucción nasal, dolor o presión facial y anosmia. Thompson, et al. Separa los síntomas de la rinosinusitis crónica en subjetivos, objetivos y generales. Dentro de los síntomas subjetivos, tenemos: dolor, que es considerado señal de complicación, o signo de alarma. Cefaleas intensas e intermitentes, relacionada a la repleción de los senos; obstrucción nasal, trastornos olfatorios como anosmia o cacosmia, y tos de predominio nocturno, debido a la irritación del vestíbulo laríngeo. (9)

La secreción nasal es mucopurulenta, amarilloverdosa, espesa, adherente y va a cubrir el piso de la fosa nasal; al igual que la obstrucción nasal, va a variar en cada paciente. Un elemento patognomónico y que presento nuestra paciente, como factor de obstrucción es el pólipo, un tumor benigno, tiene variaciones en cuanto a su tamaño y ubicación, también se presenta una secreción mucopurulenta en la pared posterior de la faringe. (9)

En esta paciente el examen físico correcto de fosas nasales diagnostico rinosinusitis que fue confirmado por el examen de imagen TAC. Un buen examen otorrinolaringológico es definitivo para el diagnóstico, aquí encontramos cornetes hipertróficos, tabique desviado hacia la derecha mucosa eritematosa y secreciones blanquecinas, eritema en pared posterior y goteo retronasal moderado en los oídos membranas timpánicas con ligera opacidad por esta razón se llega a diagnóstico de sinusitis. La TAC es de gran ayuda diagnostica y es necesario realizar para confirmar el diagnóstico físico, en nuestro caso confirmo reportando ocupación mucoperióstica de los senos frontal, esfenoidal y antros maxilares, con ocupación casi completa de las celdillas etmoidales con los cornetes nasales engrosados.

La TAC realizada en esta paciente ayudo con el diagnostico de sinusitis ya que se evidencia la ocupación total en los senos paranasales que contribuyo a la idea de que la paciente tenga una obstrucción por pólipos que se evidencia bajo cirugía confirmando el diagnostico.

La paciente fue tratada previamente con azitromicina, dextrometorfano y codeína sin mejoría y al contrario presenta un empeoramiento de los síntomas, y como refiere la bibliografía la sinusitis cuando no mejora pese al tratamiento se habla de una inflamación crónica que puede estar  producida por obstrucción por pólipos nasales, que puede ser además como complicación, interfiriendo la forma en que el moco drena normalmente y esto hace que exista congestión y cronicidad. (6)

El tratamiento implantado con 1 gr de amoxicilina + ácido clavulánico fue eficaz, pues es el recomendado por las prácticas clínicas otorrinolaringológicas o médicas. (8)

La literatura recomienda un tratamiento completo con corticoides nasales para la desinflamación, lavados nasales, antibióticos, inmunoterapia ya que las alergias pueden empeorar los síntomas y finalmente la cirugía esto dependiendo de la causa de obstrucción que presente el paciente. (8)

La rinosinusitis crónica con poliposis nasal se caracteriza por presentar pólipos bilaterales en el meato medio. La clínica de estos pacientes comienza con el empeoramiento de la obstrucción nasal, presión en los senos paranasales, fatiga, goteo retronasal posterior, hiposmia o anosmia. (7) Tal como llegó la paciente al servicio de ORL. Por lo general, los pólipos son visibles con rinoscopia anterior, sin embargo, en algunos casos es necesaria la realización de una endoscopia nasal o exámenes de imagen como una TAC. (7) En el caso expuesto anteriormente, el diagnostico de poliposis nasal fue transquirúrgico, los senos de la paciente se encontraban totalmente colapsados por secreciones mucopurulentas, razón por la cual, a pesar de haber realizado 2 tomografías no se pudieron evidenciar los pólipos. (Fig. 1, Fig. 2)

Conclusión

La evaluación completa es esencial en todos los pacientes, la revisión sistematizada, el examen físico y los exámenes de gabinete ayudan a determinar incluso el 1% de los casos raros, por lo cual se necesita una perspectiva global de cada uno de ellos, el trabajo en conjunto con otras especialidades puede ser de gran ayuda para llegar a un diagnóstico correcto y realizar un tratamiento adecuado para resolver el problema que aqueja a cada paciente.

Agradecimientos

Este trabajo debe ser reconocido como una labor conjunta realizada con el tutor de investigación el Dr. Manuel Calvopiña a quien le debemos gran parte del aprendizaje en la parte estructural y revisión crítica del manuscrito. A la paciente que accedió a la colaboración para realizar este manuscrito. A el centro médico Praxmed por las facilidades para la investigación del caso y aportes clínicos.

Referencias bibliográficas

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