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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Sintomatología, factores de riesgo y seroprevalencia en la poblacion pediátrica dignosticada con COVID-19
Doménica Sarahí Bunces L[1], Karen Serrano-Arévalo[1], Camila Montesinos-Guevara[1], Daniel Simancas-Racines[1], María Luisa Félix Salazar[1]
1. Universidad UTE. Centro de Investigación de Salud Pública y Epidemiología Clínica (CISPEC). Facultad de Ciencias de la Salud “Eugenio Espejo”. Quito, Ecuador.
Doi: https://doi.org/10.23936/pfr.v6i1.193
PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.6│No.1│Marzo 2021│Recibido: 19/08/2020│Actualizado: 26/11/2021│Aprobado:18/02/2020
Cómo citar este artículoBunces, d., Serrano-Arévalo, K., Montesinos-Guevara, C., Simancas-Racines, D., Félix Salazar, M. Sintomatología, factores de riesgo y seroprevalencia en la poblacion pediátrica dignosticada con COVID-19. Práctica Familiar Rural. 2021 marzo; 6(1).. |
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Resumen
El diagnóstico de COVID-19 en niños es un reto clínico especialmente para los médicos generales pues su prevalencia es menor en la infancia, la sintomatología es diversa y varía según la edad. Los niños pueden ser asintomáticos, presentar sintomatología leve o incluso llegar a tener cuadros graves como el Síndrome Inflamatorio Multisistémico. El propósito de este artículo de revisión es presentar la información científica más importante sobre seroprevalencia, cuadro clínico y factores de riesgo asociados a esta enfermedad infecciosa en la infancia con el fin de aportar al diagnóstico y manejo oportunos.
Palabras clave: niños, características clínicas, Covid-19, Sars-CoV-2, síndrome de activación multisistémica, síndrome de activación macrofágica.
Symptomatology, risk factors and seroprevalence in the pediatric population diagnosed with COVID-19
Abstract
The diagnosis of COVID-19 in children is a clinical challenge, especially for general practitioners, since its prevalence is lower in childhood, the symptoms are diverse and vary according to age. Children can be asymptomatic, present mild symptoms or even have serious conditions such as Multisystemic Inflammatory Syndrome. The purpose of this review article is to present the most important scientific information on seroprevalence, clinical symptoms and risk factors associated with this infectious disease in childhood in order to contribute to the timely diagnosis and management.
Key words: children, clinical characteristics, Covid-19, Sars-CoV-2, multisystemic activation syndrome, macrophage activation syndrome.
Introducción
La enfermedad COVID-19 es causada por el virus SARS-CoV-2, que ha ocasionado un gran impacto en la salud pública (1). Afecta tanto a adultos, como a adolescentes y lactantes de diversas edades.
En Diciembre de 2019 se reportó en Wuhan un brote de neumonía, mismo que fue alertado por la comisión de salud china a la Organización Mundial de la Salud (OMS)(2)(3). El 30 de Enero de 2020, la OMS reportó un estado de emergencia sanitaria y el 11 de Marzo de 2020 la enfermedad fue catalogada como una pandemia (4) .
El número de casos ha ido incrementando de tal forma que a la fecha de redacción de este artículo (febrero 2021), The Coronavirus Resource Center de la Universidad Johns Hopkins reporta 112´338.428 de casos a nivel mundial (5), y la Academia Americana de Pediatría hasta enero 2021 cifra a nivel mundial 2,5 millones de niños contagiados (6,7). En Ecuador, según el Ministerio de Salud Pública existen 250.828 casos confirmados, un total de 10.177 muertes y 4.682 casos probables (8). En el país, los casos en la infancia corresponden a < 1% en menores de 9 años, 1.5 % en niños de 10 a 14 años y 3.1% entre los 15 a 19 años.(8)
Estudios pediátricos con series grandes a nivel global, reportan una frecuencia mayor en varones, una edad promedio de 8.9 años y una mortalidad global de 0,09% (9,10,11). La mayoría de estudios han sido realizados en poblaciones caucásicas o asíáticas por lo que puede existir un sesgo en la descripción de la población afectada en lo que a etnia se refiere; blancos 56%, asiáticos 12%, afroamericanos 10% (12). Los estudios que han incluido a población latinoamericana, mencionan que COVID-19 puede ser más letal en este grupo poblacional debido a la limitación de acceso a la salud, factores socioeconómicos, hacinamiento, precariedad de servicios básicos, y enfermedades de alta prevalencia como la tuberculosis, el dengue, la malaria. En Ecuador la incidencia de niños nacidos con tuberculosis es de más de 40 por 100.000 (13)(14)(15).
La seroprevalencia se define como la proporción de individuos que presentan inmunoglobulinas (IgG o IgM) reactivas contra un agente infeccioso (proteínas S y nucleoproteína 34 en el caso de SARS-CoV-2) (16–18). En un estudio realizado en la población española, la seroprevalencia detectada en infantes menores a 1 año fue de 1.1% y aumentó con la edad; de 5 a 9 años a un 3%, y en la adolescencia alcanzó cifras similares a las de los adultos (19). Lachassinne et al. realizó un estudio en 22 guarderías con 327 niños de edades entre 4 meses a 4,4 años, encontrándose una seroprevalencia del 3,7%. Se presume que los niños que presentaban pruebas positivas se contagiaron en sus hogares, a través de sus familiares y no en las guarderías (20).
En un estudio realizado a inicios de la pandemia en 19 países de América Latina y el Caribe, se reportó una seroprevalencia en menores de 18 años del 1,7% (21). Los estudios en Europa encontraron seroprevalencias de 5,7 % en Italia (22), 3,8% en España. (23). En América Latina y el Caribe, existe una superposición de enfermedades como el dengue y la malaria que pueden dar lugar a un subregistro de los casos de COVID-19 (23). También influye el momento en el que se realizan las pruebas serológicas, ya que un 90% de estas son positivas luego de 7 a 12 días de iniciados los síntomas (17,18,24).
Los síntomas de COVID-19 más destacados en adultos son la fiebre y la tos seca, mialgias, fatiga, anosmia y disgeusia (al inicio de la enfermedad) (7). El 80% de los pacientes cursan con un cuadro leve (7). En los niños es muy frecuente encontrar sintomatología digestiva como náuseas, vómito (32%) y diarrea (18). Hasta el momento se ha reportado que solo el 1% de niños se complican (8). Sin embargo, a medida que ha avanzado la pandemia, se han descrito en niños cuadros menos frecuentes, pero de mayor severidad y gravedad como el síndrome multisistémico inflamatorio (Kawasaki like) y el síndrome de activación macrofágica (9).
El impacto del COVID-19 en la infancia es grande y se ha dado en el ámbito tanto de la salud física como mental. En el caso de la lactancia materna, las madres con cuadros sospechosas o confirmados de COVID-19, sobre todo al inicio de la pandemia, dudaron sobre la seguridad de esta práctica y se vieron forzadas a utilizar sustituos de leche materna (10).
Conocer las características clínicas del COVID-19 en niños es importante para realizar diagnósticos oportunos y por ende, aislamientos tempranos que permitan reducir su transmisión en la comunidad.
Características de la enfermedad en niños
El período de incubación en niños puede variar entre 2 y 14 días, y es mayor que en los adultos. Llega incluso hasta 21 días, con un promedio de 6.5 días mientras que en los adultos es de 5.4 días (26) .
Transmisión vertical
La tasa de transmisión vertical hasta el momento parece ser baja, pero aún se necesitan más estudios que describan cómo se da el contagio y aclaren dudas sobre cómo cambia en relación al trimestre de gestación en el cual se produjo la infección, el tipo de parto y el tipo de infección de la gestante. Una revisión sistemática que incluyó a 936 recién nacidos de madres infectadas con COVID-19 encontró una prevalencia de 3.2 % (27). Para establecer el diagnóstico de transmisión vertical se hicieron estudios de hisopados nasofaríngeos, fecales, placentarios, de cordón umbilical, de líquido amniótico y de orina (28-30).
El Centro de Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC por sus siglas en inglés), en base a un informe de 5000 embarazadas, encontró que el 2,6 % de bebés tuvieron una prueba positiva para SARS-CoV-2, especialmente dentro de la semana posterior al parto, y cuando la madre presentaba la infección en el tercer trimestre de embarazo (31).
La mayoría de mujeres diagnosticadas de COVID-19 que dieron a luz fueron sometidas a cesárea (32–34), dado que no se conoce todavía el mecanismo por el cual se da la transmisión vertical (33).
Transmisión por aerosoles
La transmisión aérea o por aerosoles, secreciones respiratorias y saliva es la vía por la cual los recién nacidos pueden adquirir en la vida postnatal la enfermedad (35,36,37,38,39).
El virus utiliza para su ingreso el receptor de la enzima convertidora de angiotensiva (ECA) 2, llega a los neumocitos tipo II, infecta a los linfocitos T y produce la muerte de los mismos, lo que explica la linfocitopenia profunda (40). Los niños podrían tener menor suceptibilidad al virus de SARS-CoV-2, en parte debido a una menor expresión del gen nasal de ECA (18). Esta supuesta menor susceptibilidad de los niños al SARS-CoV-2 podría explicarse debido a que el virus puede no unirse a los escasos o inmaduros receptores de ECA que expresan los niños, y permanecer por mucho más tiempo en el tracto gastrointestinal que en el tracto respiratorio, por lo que se puede explicar una PCR negativa en tracto respiratorio pero positiva en hisopado anal (18,24). Al momento se conoce que los niños tienen la misma probabilidad de contagiarse que los adultos, pero solo un 2% de ellos se hospitalizarán y la mayoría tendrán sintomatología leve (25,41).
Trasmisión por leche materna
Los estudios sobre la posible transmisión de SARS-CoV-2 a través de la leche materna aún son limitados, pero han permitido tomar decisiones importantes sobre un tema vital para el binomio madre/hijo como es la lactancia natural. Si bien se ha encontrado RT-PCR positivos en leche de madres infectadas (42,43), la gran mayoría de estudios han arrojado resultados negativos (44, 45, 46,47). Es importante señalar que la presencia de un RT-PCR positivo en una muestra no significa necesariamente la presencia de un virus viable en fase de replicación capaz de infectar; para confirmar dicha condición se requiere de un cultivo positivo o de la demostración de un ARNm subgenómico viral. Un estudio observacional realizado por Salvatore, mostró que un grupo de madres infectadas con COVID-19 que alimentaron a sus hijos con seno materno guardando las precauciones del uso de máscaras, así como del adecuado lavado de manos y mamas antes de lactar, no transmitieron el virus a sus hijos (47).
Se ha demostrado también que los métodos de pasteurización utilizados en los bancos de leche humana inactivan el SARS-CoV-2 (48). Adicionalmente, la detección de anticuerpos específicos slgA en la leche materna de madres infectadas con SAR‐CoV‐2 sugiere una posible protección pasiva (25,44). Por ello, la recomendación actual del CDC, de la Academia Americana de Pediatría, de la Sociedad Pediátrica Canadiense; es mantener la lactancia materna ya sea a través de succión directa o en los casos en que ésta no es posible a través de leche extraída (21,6). En cualquier caso, las madres infectadas deben guardar las precauciones generales para reducir el riesgo de transmisión viral a través de aerosoles ya sea durante el amamantamiento o durante el proceso de extracción de la leche (49).
Presentación clínica
Zimmermann ha reportado, que el 90% de los niños con COVID-19 son asintomáticos o presentan sintomatología leve (41). En la mayoría de neonatos con COVID-19 la enfermedad es asintomática o leve. Los síntomas a esta edad son en su mayoría inespecíficos y similares a los encontrados en otros cuadros infecciosos como: fiebre, letargia, vómito, mala succión, distrés respiratorio y neumonía (50,51,52). Hasta el momento, existen pocos reportes de neonatos con enfermedad severa (53).
En el lactante, se ha descrito a la fiebre sin foco como un síntoma inicial de la enfermedad (54). El pre-escolar y el escolar tienen sintomatología comparable a la del adulto, se incluyen frecuentemente síntomas del aparato respiratorio superior acompañados de fiebre, mialgias e incluso sintomatología digestiva como diarrea y dolor abdominal (41). También es común encontrar manifestaciones cutáneas como eritema-edema acral, exantema urticarial o máculopapular, livedo reticularis (12,25,41,55). En los casos moderados a graves, la sintomatología relacionada con neumonía como taquipnea, sibilancias, estertores, crepitantes e hipoxemia es la prevalente (25,56).
El 1% de niños diagnosticados con COVID-19 presentan cuadros severos (57), compatibles con neumonía grave, síndrome de distrés respiratorio del adulto, falla multiorgánica, insuficiencia renal, acidosis metabólica, incluso shock y muerte; a pesar de esto, la mayoría de los niños tienen un buen pronóstico (25,32).
En una revisión sistemática de 7480 niños menores de 18 años con infección por COVID-19, se reportó que el 15 % de los casos fueron asintomáticos, el 42 % fueron leves, el 39 % fueron moderados (evidencia clínica o radiográfica de neumonía sin hipoxemia), el 2 % fueron graves (disnea, cianosis central, hipoxemia) y el 0,7 % fueron críticos (síndrome de dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria, shock) (58). Además, el desarrollo de enfermedad severa está ligada a factores de riesgo como la edad, pues es más frecuente en menores de 1 año (9) y en prematuros (12); y a la presencia de comorbilidades: obesidad (15%), diabetes (8%), convulsiones (6%), cardiopatías congénitas (4%), y enfermedades pulmonares crónicas como asma (4%) o inmunosupresión (57, 58,59,60,61, 62) .
Un estudio de cohorte prospectivo realizado en Reino Unido, que incluyó 260 hospitales con 651 niños y adolescentes hasta 19 años, describe como síntomas más frecuentes en esta población a la fiebre y tos, y los síntomas menos frecuentes a las artralgias, sangrados y otalgia (Figura 1). (12)
Figura 1. Proporción de pacientes que presentaron cada sintomatología.
Traducido de Swann et al (12).
Síndrome inflamatorio multisistémico en niños con COVID-19 (MIS-C)
El MIS-C se denomina también síndrome “Kawasaki atípico o Kawasaki-like”. Este síndrome multisistémico se caracteriza por un cuadro hiperinflamatorio que lleva a falla multiorgánica, disfunción miocárdica, shock y muerte (62).
La presentación clínica incluye fiebre persistente, diarrea profusa que precede a las manifestaciones en piel y compromiso mucocutáneo (conjuntivitis, labios fisurados, exantema eritematoso y edema) parecido al que se encuentra en el Síndrome de Kawasaki, de ahí su nombre (62). Además, se describe en su evolución el “capillary leak syndrome” que consiste en una disfunción endotelial que lleva a la extravasación de plasma originando una tríada consistente en shock por colapso vascular, hemoconcentración e hipoalbuminemia (63) La sintomatología gastrointestinal ha dado lugar a diagnósticos de apendicitis aguda que incluso requirieron cirugía y resultaron ser adenitis mesentérica (64).
Los exámenes muestran marcadores inflamatorios elevados, linfopenia, trombocitopenia y consumo de complemento (62). Si bien se considera una manifestación post-infecciosa secundaria a la respuesta inmunológica, también se han descrito, aunque en menor frecuencia, casos en la fase aguda de la enfermedad por SARS-CoV-2 (65). Dado que la mayor parte de casos se presentan en la fase tardía de la infección, el examen de RT-PCR usualmente es negativo pero la serología muestra títulos altos de Inmunoglobulinas G en casi un 100% de los casos y de IgM en un 62% de pacientes (66).
Se describen alteraciones ecocardiográficas en el 38-100% de los pacientes (principalmente disfunción ventricular izquierda y efusión pericárdica), pero menos del 20% presentan aneurismas coronarios (67). No es una complicación común, por ello las series reportadas son pequeñas. En un estudio realizado en 21 niños, se reportó una edad promedio de 7,9 años. En 3 series de casos del 25 al 45 % de los pacientes eran negros, el 30 al 40 % hispanos, el 15 al 25 % blancos y del 3 al 28 % asiáticos (68,69). El 57% presentaron criterios de shock y el 76% de miocarditis y la mayoría (81%) requirió ingreso a cuidados intensivos ( 67,68,70,71). La figura 2 resume la frecuencia de síntomas observados en niños diagnosticados con MIS-C asociado a COVID-19 en un estudio observacional multicéntrico realizado en Reino Unido (72)
La OMS ha establecido una serie de criterios para realizar el diagnóstico clínico de MIS-C en niños entre 0 y 19 años; estos incluye fiebre por más de 3 días junto a 2 de los siguientes síntomas (73).
A nivel inmunológico, el MIS-C presenta una tormenta de citoquinas, en especial de IL 17-A, IL 6,IL 1, CXCL-10 (36,38) y una disminución de las células T-CD4 en especial células T-CD8 y natural killers (74)(75). Posteriormente, ocurre una activación de células B y células plasmáticas lo que incrementa la producción de anticuerpos que producen una respuesta hiperinmune característica (70).
Figura 2. Síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico asociado temporalmente con SARS-CoV-2 síntomas más frecuentes
Figura 2. Proporción de pacientes que presentaron la sintomatología descrita. (72)
En una serie de 6 casos de niños con MIS-C reportada en Chile, la mitad de ellos presentaron sintomatología digestiva: vómito, diarrea, dolor abdominal intenso y todos reportaron fiebre y valores de proteína C reactiva, dimero D, ProBNP (Brain Natriuretic Peptide) y IL-6 alterados; a pesar de haber estado en la unidad de cuidados intensivos todos mejoraron (62). Los niños que presentan MIS-C y síndrome de distrés respiratorio pueden complicarse, requerir oxígeno, ventilación mecánica, sobreinfectarse y requerir antibioticoterapia intravenosa, lo que puede empeorar el pronóstico y aumentar considerablemente la mortalidad (76,77).
Síndrome de activación macrofágica (SAM)Esta entidad es una de las complicaciones más graves de algunas enfermedades reumáticas, neoplásicas e infecciosas y se produce por una activación descontrolada del sistema inmune (78). La tríada clásica del SAM es fiebre, linfadenopatías y hepatoesplenomegalia y es común el compromiso del sistema nervioso central (convulsiones, confusión, coma). Sin embargo, puede presentarse simplemente con afectación multiorgánica simulando una sepsis. Además, pertenece al grupo de patologías llamadas linfohistiocitosis hemofagocíticas y los pacientes con formas graves pueden desarrollar hemorragias a distintos niveles (78).
Las principales alteraciones analíticas y que permiten establecer el diagnóstico son: pancitopenia (principalmente trombocitopenia), hipertransaminasemia, hipoalbuminemia moderada, coagulopatía con hipofibrinogenemia y aumento de los productos de degradación de la fibrina como el dímero D e hiperferritinemia. También es usual encontrar hiponatremia y elevación de bilirrubina, triglicéridos y LDH (78).
En algunos estudios clínicos los niños que presentaron síndrome inflamatorio multisistémico post COVID-19, presentaron características clínicas del SAM (79,80). Un reporte de casos en Perú, encontró sintomatología de kawasaki completo en el 50% de los pacientes y de kawasaki incompleto en el 37%; en el 50% de los casos se encontraron paramétros laboratoriales de SAM: Ferritina mayor a 685 ng/dl, plaquetas menores a 181 000, TGO mayor a 48 U/L, triglicéridos mayor a 156 mg/dl y fibrinógeno menor a 360 mg/dl (81).
Conclusiones
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