CASOS CLÍNICOS Y EJERCICIOS CLÍNICO PATOLÓGICOS
Tuberculosis Miliar en paciente con infección por COVID-19 (Doble Problema). Reporte de caso
Proaño Roberto[1], Morales Nydia[1], Cajiao David[1]
1. Hospital Básico de Machachi, Machachi - Ecuador.
Doi :https://doi.org/10.23936/pfr.v6i1.194
Recibido: 22/07/2020 Aprobado: 23/02/2021
Cómo citar este artículoProaño, R., Morales, N., Cajiao, D. Tuberculosis Miliar en paciente con infección por COVID-19 (Doble Problema). Reporte de caso. Práctica Familiar Rural. 2021 marzo; 6(1) |
Resumen
La tuberculosis es la enfermedad infecciosa con alta mortalidad en el mundo, y endémica en Ecuador, que a la fecha registra cerca de 10 millones de personas afectadas y aproximadamente 1.5 millones de muertes hasta el 2018. (1) Al menos medio millón de personas tienen formas multidrogoresistentes (MDR), generando un tratamiento largo, costoso y tóxico. En febrero del 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS), designó como COVID-19 al virus que provoca el SARS CoV-2 (Síndrome respiratorio Agudo severo), causante de la pandemia que hasta la fecha se mantiene vigente a nivel mundial. Al igual que la tuberculosis, esta tiene predilección por la afectación pulmonar, que clínica y radiológicamente pueden tener similitudes al momento de la evaluación, ambas con posibles desenlaces fatales sino hay un diagnóstico y manejo adecuados a tiempo. Se presenta la evolución de una paciente hospitalizada con diagnóstico de tuberculosis miliar y coinfección por COVID-19.
Palabras clave: COVID-19, coinfección, tuberculosis miliar.
Miliary Tuberculosis in a patient with COVID-19 infection (Double Trouble). Case report
Abstract
Tuberculosis is the infectious disease with high mortality in the world, and endemic in Ecuador, which to date registers about 10 million people affected and approximately 1.5 million deaths until 2018. (1) At least half a million people have multidrug resistant forms (MDR), generating a long, expensive and toxic treatment. In February 2020 the World Health Organization (WHO) designated as COVID-19 the virus that causes SARS CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome), the cause of the pandemic that to date remains in force worldwide. Like tuberculosis, this has a predilection for pulmonary involvement, which clinically and radiologically may have similarities at the time of evaluation, both with possible fatal outcomes if there is no adequate diagnosis and management in time. The evolution of a hospitalized patient with a diagnosis of miliary tuberculosis and COVID-19 coinfection is presented.
Key words: COVID-19, co-infection, Miliary tuberculosis.
Introducción
La tuberculosis miliar es la forma con diseminación hematógena del bacilo tuberculoso. (1) Es por ende una de las presentaciones más graves de la tuberculosis. Puede ser una manifestación primaria o una reactivación precoz o tardía, incluso años después. Muchos países estaban logrando grandes progresos en el control de la tuberculosis, como reducción del 9% de incidencia entre 2015 y 2019 (2,3) y un 14% de disminución de las defunciones en este mismo período. (3) La pandemia de COVID-19 ha generado un decaimiento de manera significativa en estos avances, desde el punto de vista del acceso a los servicios, los tratamientos, la multidrogoresistencia, la financiación, las políticas en los diversos países. Estos factores hacen que, en épocas de pandemia, se transforme en un “doble problema” con grandes repercusiones. En muchos países, los recursos humanos, financieros y de otro tipo se han reasignado para dar la respuesta a la COVID-19, en detrimento de la tuberculosis. El reporte, la recopilación de datos y los informes también se han visto perjudicados (3)
Los pacientes con TB latente conllevan un riesgo de sucumbir ante el nuevo coronavirus por su condición de vulnerabilidad dado por el daño pulmonar crónico, las comorbilidades asociadas, incluyendo infección por VIH y diabetes mellitus, la desnutrición y la pobreza. (5) Un estudio observacional en China ya identificaba a la TB pulmonar como factor de riesgo para severidad de COVID-19.(4) Asimismo, ya se vienen reportando series de casos de coinfección que muestran un diagnóstico de TB posterior a la infección por el nuevo coronavirus. (6) Pero vivimos actualmente épocas de pandemia, y la alta prevalencia global de la TB y la carga cada vez mayor de COVID-19 denotan más probabilidad de que la coinfección sea una ocurrencia coincidente más que una asociación causal (7).
Se ha mencionado también que los pacientes sobrevivientes a COVID-19 pueden tener riesgo elevado de tuberculosis, especialmente en zonas endémicas a esta, y que la infección de COVID-19 puede generar la activación de una enfermedad tuberculosa latente a una activa (8).
Se describe un mecanismo estrictamente relacionado con el sistema inmune, es decir, el estado de inmundo compromiso del paciente, la posterior tormenta de citoquinas inducida por coronavirus, con la reducción de la población de linfocitos, especialmente células T CD4 y CD8. (9) En este contexto, existen revisiones que mencionan el (sHlH) síndrome de linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria como un estado hiperinflamatorio subdiagnosticado caracterizado por una hipercitoquinemia fulminante con falla multiorgánica. Dicho estado debería ser considerado en pacientes con infección por COVID-19, ya que en adultos, la principal causa son infecciones virales (12).
El mecanismo de la linfopenia aún es desconocido, pero nuevos estudios hipotetizan sobre la posibilidad de que el nuevo coronavirus pueda infectar directamente a los linfocitos, particularmente las células T, e iniciar o promover la muerte celular, dando lugar a respuestas antivirales dañadas y predisposición a sobreinfección bacteriana (10). Dicha afirmación se basa parcialmente en hallazgos de replicación viral en población linfocitaria en estudios previos con SARS-CoV-1 (11). Toda esta evidencia existente acerca de la infección de COVID-19 en paciente con tuberculosis, se refiere a la tuberculosis pulmonar no diseminada, más el reporte de coinfección por TB miliar, es escasa, mas aún con la falta de documentación, financiamiento, en países donde el azote de la pandemia, ha generado más desestabilización del sistema de salud. (no entiendo esta oración. Parece que falta gramática)
Ahora, esta versión más severa de la tuberculosis ha sido controlada, especialmente en países donde existe alto índice de infección tuberculosa, como parte de estas medidas de control, se incluye a la vacuna BCG (bacilo Calmette-Guérin). Esta es una vacuna activa derivada de Mycobacterium bovis que se inició su utilización desde 1921, y probablemente es la vacuna más utilizada en el mundo a lo largo de la historia (13) como reporta la OMS (Organización Mundial de la Salud). Existe evidencia acerca de la efectividad en la prevención de tuberculosis y otras micobacterias, como lepra (M. leprae), la úlcera de Buruli (M. ulcerans). (1) La protección contra las formas graves de la tuberculosis (meningea, miliar) es elevada, (vacunación neonatal (90% RR 0.10(IC95% 0.01-0.77)) (14), y demuestra una reducción de forma miliar (vacunación neonatal ( 77% (IC 95% 50-87%)) (15). En los repositorios de MSP (Ministerio de Salud Pública del Ecuador) y de la OMS, se puede apreciar una disminución en coberturas de hasta un 25% en cuanto a coberturas de vacunación entre 2009 y 2017 (ver figura 1), ubicando a Ecuador con el peor desempeño de América latina. De tal manera que la ausencia o bajas coberturas de vacunación pueden derivar en una problemática mayor, especialmente en los adultos susceptibles a versiones más complejas de infecciones que se mantenían bajo cierto control. Pero viejos problemas se combinan ahora con las nuevas dificultades, dadas por COVID-19.
Figura1. Cobertura de vacunación BCG Ecuador período 2000-2016
Fuente. MSP Ecuador, OPS, & SENPLADES. (2017) (16)
De allí radica la importancia en el reporte de este caso, describir la evolución clínica con la interpretación del comportamiento, aprendiendo y generando medidas para posteriores presentaciones clínicas similares, anticipando complicaciones epidemiológicas, que vendrían o que ya se dan en el país, en época de pandemia.
Caso clínico
Mujer de 49 años de edad, nacida en Tulcan residente en Pichincha cantón Mejía, con antecedentes de Hipotiroidismo hace 2 meses, no especifica tratamiento.
Refiere que 5 meses previo a ingreso hospitalario presenta pérdida de peso no cuantificada, caída de cabello, tos con espectoración de color blanquesina, fiebre subjetiva, junto con sudoración nocturna, anorexia. Viene por emergencias por presentar fatiga, disnea de medianos esfuerzos, aumento de la frecuencia de la tos. En triaje respiratorio se evidencia hipoxemia con saturación de oxígeno de 80 % al ambiente, con uso de musculatura accesoria, mucosas orales secas, caquexia evidente, ausencia de cicatriz de vacuna BCG, taquicardia, y estertores bibasales. Se interna en hospitalización COVID, con posible infección por SARS CoV-2.
Durante la hospitalización, presentó imagen radiológica con opacidades difusas de menos de 1 cm en patrón miliar en ambos campos pulmonares (fig.2). Se confirmó diagnóstico de infección por SARS CoV-2 mediante PCR-RT con hisopado nasofaríngeo. Los estudios seriados de BAAR en esputo fueron negativos. Se solicitó prueba de GEN Xpert, pruebas de VIH de tercera generación con resultado negativo. Se complementó con estudio tomográfico de tórax, reportando patrón compatible con tuberculosis miliar y atelectasias bilateriales, adenomegalias para biliares bilaterales. El resto de resultados se resumen en la tabla 1.
Durante el período de hospitalización, se mantuvo con protocolo de manejo de infección por SARS CoV-2, con una respuesta variable. Los primeros 2 días hubo persistencia de picos febriles, y con necesidad de aporte de oxigeno con dispositivo de bajo flujo, llegando a necesitar 5 litros por mascarilla. Se observó elevación de Dímero D, de 5.03ug/ml (ver tabla1). La paciente además manifestó un cuadro de Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), dado por hiponatremia hiposmololal euvolemica, que fue corregido. Se procedió además a protocolo de anticoagulación, con heparin a de bajo peso molecular dosis completas de anticoagulación (HBPM). Una vez que se confirma diagnóstico de tuberculosis miliar, se inició tratamiento antifímico según protocolo de MSP (primera fase), con buena respuesta a tratamiento. Se indica alta para completar esquema antifímico en nivel 1, y seguimiento en nivel 2 de anticoagulación ambulatoria, en consulta externa de COVID
Fig. 2 Radiografía simple de tórax, se aprecia patrón micronodular en ambos campos pulmonares
Fig.3 Tomografía de tórax se aprecia patrón micronodular, junto con derrame pleural predominio derecho(flecha azul) |
Fig. 4 Tomografía de tórax, con lesión en vidrio esmerilado Con tendencia a la consolidación en base derecha (flecha azul) |
Discusión
Existen reportes de casos, de coinfección de COVID-19 y tuberculosis, más frecuentemente, tuberculosis pulmonar. Demuestran resultados variables, que van desde la recuperación hasta la muerte del paciente (5,7). Reportes acerca de tuberculosis extra pulmonar o con diseminación hematógena son escasos. Se argumenta una elevada mortalidad de hasta 12.3% (8) especialmente en los que la coinfección se dio en pacientes con tuberculosis extra pulmonar y COVID-19. No es claro aún que es primero o quién desencadena a quién, si la infección por COVID-19 genera la activación de la tuberculosis latente a tuberculosis activa en pacientes incluso inmunocompetentes, o si la infección latente por tuberculosis predispone a un a infección por SARS CoV-2 e incluso con mayor severidad, y aumento de la mortalidad. Puede ser que simplemente son coincidencias epidemiológicas, donde dos pandemias se entrecruzan, sin que exista variación clínica ni en los resultados en la persona afectada por ellas. El SARS CoV-2 produce un proceso de amplificación de respuesta inmunológica disregulado denominado “Tormenta de citoquinas”. (18) Esto se ha descrito como un activador de infecciones latentes y ocultas. Además el uso de medicamentos inmunosupresores en COVID-19 pueden conducir a una expresión de tuberculosis, y son conocidos por causar reactivación de infecciones por micobacterias (19).
Otra observación de importancia es el análisis de las coberturas de vacunación en el país. La paciente en cuestión no presenta evidencia de haber sido inoculada con vacuna BCG, proveniente del sector de Tulcan, Provincia de Carchi, Ecuador. Este factor puede explicar el porque de la manifestación hematógena de la tuberculosis, considerando la efectividad probada de la vacunación sistemática, para reducción de riesgo de este tipo de complicaciones (15,16) Varios estudios reportan incluso un efecto protector inicial potencial aparente de la vacuna de BCG contra COVID-19 (20,21). Sin embargo dichos resultados han sido cuestionados, ya que los resultados no han logrado ser replicados en estudios grandes (7).
Tabla 1. Parámetros hematológicos de admisión
| Parámetros de laboratorio | Resultados | Rangos de normalidad |
| Contaje total de células blancas (10^3/uL) | 12.8 | 5.00 - 10.00 |
| Neutrófilos (%) | 83.6 | 55.0 - 65.0 |
| Linfocitos (%) | 10.2 | 25.0 - 35.0 |
| Hemoglobina (g/dL) | 9.93 | 11.50 - 16.50 |
| Hematocrito (%) | 30 | 38.0 - 47.0 |
| Plaquetas (10^3/uL) | 407 | 150 - 450 |
| Volumen plaquetario medio (fL) | 6.8 | 9.0 - 13.5 |
Tabla 2. Parámetros metabólicos de admisión
| Parámetros de laboratorio | Resultados | Rangos de normalidad |
| Glucosa (mg/dL) | 129.4 | 70.0 - 115.0 |
| Urea (mg/dL) | 50.0 | 15.0 - 43.0 |
| Creatinina (mg/dL) | 1.49 | 0.60 - 1.00 |
| Sodio en suero (mmol/L) | 124 | 136.0 - 145.0 |
| Potasio en suero (mmol/L) | 3.8 | 3.5 - 5.10 |
| Cloro en suero (mmol/L) | 90 | 98.0 - 107.0 |
Tabla 3. Marcadores inflamatorios
| Parámetros de laboratorio | Resultados | Rangos de normalidad |
| Velocidad de eritrosedimentación (mm/Hora) | 42 | 1 - 45 |
| LDH (U/L) | 303.48 | |
| Fibrinógeno | 240.0 | 180.0 - 350.0 |
| PCR | + | |
| Dímero D | .003 | 0.00 - 0.50 |
Tabla 4. Marcadores inmunológicos infecciososwe
| Parámetros de laboratorio | Resultados | Rangos de normalidad |
| BK | No BAAR en 100 campos observados | 1 a 9 BAAR en 100 campos observados |
| IGM COVID 19 (mg/dL) | Positivo | |
| Hispoado nasofaringeo | Positivo |
Finalmente el costo y las consecuencias para la salud pública de este “doble problema” también deben ser considerados desde diferentes aspectos. El confinamiento que se promulga en la pandemia por COVID-19, hace que programas como DOTS (Tratamiento directamente observado), donde se hace el seguimiento del tratamiento con antifímicos a los pacientes diagnosticados, se vea dificultado. Incluso se llega a discontinuar tanto tratamiento como seguimiento de estos pacientes, esto en el “mejor” de los casos. Se puede predecir peores escenarios, como por ejemplo, sin adecuadas medidas de prevención primaria, un pico inicial elevado de coinfección COVID-19-TB con mayor severidad de la enfermedad, se puede presentar (22).
La paciente del caso presentó infección confirmada por hisopado nasofaringeo de COVID-19, y además Tuberculosis miliar, con Gen Xpert positivo, sin evidencia de inoculación de BCG. Nos hace suponer que esto fue un factor importante para la presentación hematógena de la enfermedad. Posiblemente esta infección precedió a la de COVID-19, manifestando una presentación severa de SARS-CoV-2, con hospitalización de la paciente por cuadro de disnea provocado por SDRA (Síndrome de distress respiratorio agudo), y manifestaciones severas de COVID-19, como un estado de hipecoagulabilidad llegando a tener valores de dímero d de hasta 6000. La misma neumonía viral y la insuficiencia respiratoria complicaron el cuadro, sin embargo, tuvo una adecuada evolución. No es claro si la coinfección con TB y SARS-CoV-2 llevan a diferencias significativas en los resultados clínicos o si una infección predispone a la otra.
Conclusiones
La pandemia de COVID-19 ha generado cambios en todos los aspectos. En países donde mantienen convivencia con una pandemia como tuberculosis desde hace mucho tiempo, debilita la calidad de respuesta aún más. Las políticas públicas y la administración de salud no han logrado subsanar estas dificultades. COVID-19 puede presentarse en conjunto con otras enfermedades, y posiblemente conducen a la activación de una infección latente como la tuberculosis. Esto es mucho más peligroso en sitios donde se ha descuidado las coberturas de vacunación, de programas como BCG, entre otras, a propósito de el brote de COVID-19. Los médicos deben estar con la expectativa de evaluar pacientes con COVID-19 con otras coinfecciones y enfermedades particularmente aquellos con características clínicas atípicas. Se vuelve imperativo encontrar la relación exacta que pueda existir entre Tuberculosis y SARS-CoV-2, y estar prevenidos de escenarios conflictivos que se puedan manifestar.
Referencias bibliográficas