ARTÍCULOS ORIGINALES

Evaluación y mejora de la asistencia médica en una red se servicios ambulatorios en Ecuador

Fausto Gady Torres Toala[1]

1. Asociación Ecuatoriana de Cuidados Paliativos - Ecuador

Doi: https://doi.org/10.23936/pfr.v7i1.227

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.7│No.2│Julio 2022│Recibido: 24/03/2022│Aprobado: 24/07/2022

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Resumen

Objetivo: evaluar la efectividad del ciclo de mejora implementado en una red de establecimientos asistenciales sanitarios en Ecuador.

Material y métodos: se realiza una evaluación de calidad mediante un estudio de corte transversal. Para el diagnóstico inicial toma 3 meses y se toman 317 casos, luego se toma un periodo de monitoreo e intervención con 1006 casos durante 7 meses y posteriormente la evaluación final de 425 casos en 3 meses al igual que el diagnostico. Se considera un caso evaluado a una atención medica debidamente registrada en la Historia Clínica. La intervención consiste en un acompañamiento de los médicos con técnicas de retroalimentación y discusión de casos clínicos para sensibilizar sobre los errores médicos y su impacto en la seguridad del paciente y además de la seguridad legal de los propios profesionales, adicionalmente se construyó una plataforma digital para la discusión de temas clínicos puntuales y para compartir información médica científica de interés. El estudio evidenciará los indicadores de calidad en los 3 periodos y establecerá una comparación entre el diagnóstico inicial y la evaluación para determinar la significancia de la intervención.

Resultados: se obtienen mejoras en casi todos los criterios, principalmente en los aspectos de registro de información clínica y de prevención, en éstos, la mejora absoluta es importante sin embargo queda aún una brecha por cubrir (mejora relativa).

Palabras clave: calidad asistencial, auditoria medica, mejoramiento continuo de calidad

Evaluation and improvement of medical care in a network of outpatient services in Ecuador

Objective: to assess the effectiveness of the quality cycle implemented in a network of health care institutions in Ecuador.

Material and methods: a quality evaluation is performed by a cross-sectional study. the initial diagnosis takes 3 months and 317 cases are taken after a period of monitoring and intervention with 1006 cases taken for 7 months and then the final evaluation of 425 cases in three months. The intervention consists of helping physicians with feedback techniques and discussion of clinical cases to raise awareness about medical errors and their impact on patient safety and in addition to the legal security of the professionals themselves, additionally a digital platform was built for discussion of specific clinical topics and health information compartir scientific interest. The study evidenced quality indicators in the 3 periods and establish a comparison between the initial diagnosis and evaluation to determine the significance of the intervention.

Results: improvements are obtained in almost all criteria, mainly in the areas of registration of clinical information and prevention, in these, the absolute improvement is important however is still a gap to be filled (relative improvement).

Keywords: quality of care, medical audit, continuous quality improvement

 

Introducción

En Ecuador, con la introducción de la ley de responsabilidad profesional que establece acciones contra el médico, se han encendido las alarmas para el control y monitoreo de la calidad en los servicios de Salud; aunque el cuerpo legal no es detallado y no diferencia aspectos de error médico, las instituciones han decidido iniciar procesos de auditoria médica. La ausencia de una superintendencia especializada en la gestión medica permite que el análisis de casos pueda tener diversos matices y se salga del aspecto de evidencia y argumentación científica. 1–4

El error médico es un tema que no ha logrado ser definido y diferenciado de Mala práctica, responsabilidad profesional, negligencia u otros, sin embargo se considera como  el que resulta de una equivocación, pero que no se puede comprobar mala fe, ni tampoco una infracción o imprudencia, como la negligencia, abandono, indolencia, desprecio, incapacidad, impericia e ignorancia profesional 4–7.

Existen muchos autores que han estudiado el error médico, la variabilidad de presentación del mismo se debe a la confusión entre el evento adverso y demás temas relacionados con la seguridad del paciente, sin embargo en este proceso de mejoramiento de la calidad, tomamos en cuenta a la decisión medica que se aleja de la evidencia y no la catalogamos como error médico, la identificamos como una incidencia, para evitar caer en juicios de valor y en resistencia del personal auditado, principalmente por que la evidencia menciona que la mayoría de problemas encontrados son evitables, es aquí el core de nuestra intervención, nos basamos en la prevención del error médico y con esto garantizamos la seguridad del paciente.

El desarrollo de la gestión de calidad en nuestro país inicia con propuestas privadas de Auditoria Medica, posteriormente con la inclusión de sistemas de control del subsistema sanitario militar, no es hasta la propuesta del Proyecto de Aseguramiento universal en Salud (AUS) en que se hace una propuesta nacional formal, el proceso de diseño se caracterizó por la construcción de un marco conceptual de referencia que fue la base para la estrategia, de manera tal que no generó resistencias y además no fue incompatible con la realidad local. Ese esfuerzo se realizó con un equipo con experiencia local en auditoria y se reflejó en el manual de auditoría del AUS, publicado en el año 2006, otro aspecto clave, fue la validación de los procesos al ser comparados con experiencias internacionales, lo que le dio mayor fuerza técnica y corrigió ciertos potenciales errores que podrían ocurrir en la implementación. Podemos decir que el proceso de auditoria creado en el MSP que inicio desde el 2006, es un proceso creado para el contexto sanitario ecuatoriano sin perder criterios técnicos de calidad, que tomo aspectos teóricos y operativos de otros procesos internacionales y los adapto de acuerdo a las necesidades del sistema de salud a ser auditado. El proceso de Auditoria diseñado, conto con la experiencia de un equipo en una organización ad hoc y que tomo los elementos más relevantes de varias experiencias locales, regionales y globales, obteniendo como resultado una estrategia de control de la calidad de la prestación eficiente y efectiva, que disminuye los conflictos en su implementación 8–11. Este proceso se basa en criterios de gestión de calidad actuales y proporciono muchas herramientas a Ecuador para posteriores propuestas de calidad 3,10,12

El sector privado tiene sistemas de control de calidad heterogéneos, muchos se basan en los sistemas propios de los financiadores (empresas de medicina Prepagada o seguros médicos), por lo tanto, el desarrollo ha sido escaso en muchos de los prestadores asistenciales, actualmente y basados en la presión legal, se han iniciado experiencias más complejas que están dando frutos.

Esta investigación tiene 2 momentos (p1 y p3), nombramos p1 al proceso de primera evaluación de la calidad asistencial, siguiendo con un proceso de diseño e implementación de intervenciones para la mejora de los problemas encontrados y por último un periodo de reevaluación (P3). Se utilizaron instrumentos previamente desarrollados y contextualizados al medio ecuatoriano lo que facilito el proceso en general y se trabajó con un enfoque participativo, colaborativo y no punitivo.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio antes y después para determinar la efectividad de las medidas implementadas como estrategias de mejoramiento de la asistencia sanitaria en profesionales de una red de servicios médicos ambulatorios en Ecuador. Para el diagnóstico inicial toma 3 meses y se toman 317 casos, luego se toma un periodo de monitoreo e intervención con 1006 casos durante 7 meses y posteriormente la evaluación final de 391 casos en 3 meses al igual que el diagnostico. La muestra se calcula con al menos 303 casos como tamaño muestral mínimo, para tener una muestra significativa.

Resultados

Definición del modelo del ciclo de mejora

Gráfico 1: Modelo de la evaluación y mejora de la asistencia médica en una red de servicios ambulatorios de salud

Elaborado por el autor

Fase de diagnóstico

Para la intervención, se tomó en cuenta el diagnóstico inicial, con lo que se pudo concluir que, en nuestro caso, son 7 criterios que causan el 81 % de los incumplimientos, por lo cual se intervino en la mayoría con una intensidad similar, esta sería la justificación de actuar de manera global.

Gráfico 2: Pareto de incumplimientos

Análisis de variables descriptoras de la población

Se evaluaron en total 1714 casos en el transcurso de 13 meses, esta población se dividió en 3 grupos, el primero correspondiente al proceso de diagnóstico inicial, que fue tomado como la línea de base, posteriormente se dejó avanzar el proceso de gestión de calidad y mientras esto ocurría se evaluaron 1006 casos, para al final evaluar 391 casos. Este proceso fue cronológico. La distribución de sexo en los 3 grupos fue homogénea.

Cuando analizamos las especialidades, en general las básicas o también denominadas especialidades generalistas (medicina interna, ginecología y pediatría) lideraban en cantidad, sin embargo, la distribución a nivel de los momentos de evaluación fue homogénea.

En general la mayor parte de las observaciones rotaron alrededor del adecuado registro y la prevención, que fueron los puntos más débiles de la evaluación.

Pertinencia de la Referencia y contrareferencia

En la referencia y contrareferencia los límites de cumplimiento se encontraban por encima del 90%, sin embargo, se nota una mejora en puntos porcentuales en los 3 momentos de la investigación. Componente clínico

Pertinencia clínica

Generalmente la asistencia médica ambulatoria es curativa, dejando a un lado los aspectos preventivos y de promoción de la salud, que le dan integralidad. Sin embargo, encontramos que hubo problemas a este nivel y la intervención abarco este tema, se ven mejoras en todos los aspectos clínicos evaluados, pero esto se analizara de manera técnica en la comparabilidad.

Tabla 1: Análisis de pertinencia en el componente clínico

Componente de registro

La pertinencia del registro se midió en varios criterios de calidad, en los gráficos se ordenan de acuerdo a la proporción de cumplimientos, encontramos que para la evaluación final la mejora del registro de motivo de consulta y enfermedad actual subieron a los primeros lugares, ya que se consideraban los más importantes, de la misma manera el registro del examen físico del paciente fue susceptible de mejoras.

Gráfico 3: Aspectos de registro en el P1

Gráfico 4: Aspectos de registro en el P2

Gráfico 5: Aspectos de registro en el P3

Componente de prevención

Prevención fue el tema más difícil de manejar y en el cual se puso especial énfasis, ya que se consensuo que es un proceso que es parte del modelo de atención del Ecuador y que además a mediano y largo plazo genera costos para el sistema de salud.

En el análisis de los criterios, observamos mejoras absolutas importantes, especialmente en el manejo no farmacológico de los pacientes.

Tabla 2: Criterios de calidad sobre aspectos preventivos

Efectividad de la intervención

Cumplimientos

A continuación, un detalle de los cumplimientos (positivos) de los criterios clínicos utilizados, estratificados en los 3 momentos del proceso de gestión de calidad.

Tabla 3: Cumplimiento de criterios de calidad en los 3 momentos de la intervención

Efectividad de la intervención

En el análisis descriptivo, se observan mejoras desde un punto de viste de incremento de puntos porcentuales o de proporciones, sin embargo para tener más insumos científicos, se procede a realizar una comparación de intervenciones, observamos que el registro de planes pendientes de los pacientes es el criterio de calidad que mayor mejora absoluta obtuvo, si bien es un indicador de registro, valora indirectamente la pertinencia clínica ya que el profesional debe ser integral para definir el futuro y evolución del caso, además que cubrió el 66% de la mejora posible; curiosamente en el segundo y tercer lugar tenemos un aspecto de prevención, que fue el tema más complejo de mejorar debido a la cultura curativa de los profesionales, por lo tanto la cobertura de la mejora posible fue menor (25 y 53% respectivamente), esto demuestra que el análisis es sensible y evita falsas ilusiones de mejora de calidad y motiva a cubrir la mejora relativa. Es importante mencionar que estos criterios que lideran la tabla son estadísticamente significativos.

Posteriormente tenemos el resto de los criterios con mejoras absolutas y relativas moderadas, incluso tenemos criterios con mejoras, pero resultaron no significativos, lo que nos obliga a rediseñar las estrategias de mejora de calidad.

Tabla 4: Efectividad de la intervención (mediciones cualitativas)

MA: mejoras absolutas, MR: mejoras relativas, Elaborado por el Autor

Todos los criterios de calidad finalizaron en puntajes porcentuales, que resultaron de ponderar los ítems y asignarles una calificación numérica, este ejercicio resulta práctico y muy entendible para los profesionales de la salud, quienes podían “medirse” cada mes.

Al analizar la efectividad de los puntajes, encontramos que fueron los aspectos preventivos que tuvieron mayor diferencia de porcentajes, seguidos del registro y auditoria clínica, el análisis de referencia y contrareferencia fue mínimo. Todas las diferencias de medias fueron significativas.

Tabla 5: Efectividad de la intervención (mediciones cuantitativas)

Elaborado por el Autor

Discusión

En este trabajo, se utilizaron criterios de calidad asistencial validados en Ecuador, dicha validación se dio en varios procesos de evaluación e implementación de mejoras de calidad 3,13, sin embargo el instrumento fue modificado de forma con los representantes técnicos médicos de la institución. Este proceso se dio a manera de control externo, ya que se evaluó y se intervino una institución ajena a la nuestra.

A nivel mundial, el entrenamiento en cultura de calidad, seguridad del paciente, etc. Como estrategia para la mejora de calidad es variable, existen experiencias españolas en las cuales demuestran los avances y la intensidad del proceso 14, en otros países se realizan análisis posteriores y coinciden en que el personal capacitado o sensibilizado en estos temas generan un mejor camino para la mejora de calidad 15,16, en Ecuador el proceso es incipiente, la institucionalidad se está creando y la incursión de estos temas en las mallas curriculares está en proyecto, por esta razón la intervención realizada en este estudio fue a partir de una metodología sistematizada pro el autor y que se basa en la supervisión participativa. 3,13,17,18

Las mejoras en puntajes objetivos de asistencia clínica, prevención, registro y calidad de la referencia fueron significativos, si bien es cierto, este estudio analiza la actuación clínica en general, sin estratificar diagnósticos, podríamos comparar con varias propuestas realizadas a nivel mundial, gomez en un servicio de atención primaria evidencia como la mejora de calidad en atención cardiovascular incide directamente en la salud de los pacientes de la misma manera lo hace Rodriguez pero en riesgo coronario 19,20; Franch Nadal evidencia que la evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996–2007) se puede atribuir en gran medida a los programas de mejora de calidad en España, sin embargo aclara que lo multifactorial de los determinantes de la salud es importante. 21

Son muchos los casos de éxito que se pueden citar, a nivel mundial la evaluación de calidad es un pilar fundamental, especialmente cuando se acompaña de intervenciones y acciones efectivas, nuestro estudio propone resultados estadísticamente significativos en base de una instrumentación y metodología contextualizada, lo que le añade valor al proceso.

Conclusiones

La evaluación de calidad inicial reveló problemas que eran ocultos para el tomador de decisiones, este fenómeno se repite en instituciones sin cultura de calidad, si bien es cierto que facilito el proceso de implementación del ciclo de mejora, también significa barreras debido a la sensación de ser medidos por primera vez.

La implementación de un modelo de intervención basado en supervisión participativa logra disminuir la resistencia del personal al cambio y la conflictividad, esto ayudó a tener éxito en la mejora de calidad.

El proceso de mejora debe ser integral, sin embargo, la operativización debe ser planificada en fases, para evitar la sobrecarga del personal asistencial y la posterior frustración.

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