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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Desafíos para la salud global post- covid: resistencia bacteriana suramericana
Camila Margarita Montesinos Guevara [a]
Juan José Miranda [a]
Doi: https://doi.org/10.23936/pfr.v7i3.247
PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.7│No.3│Noviembre 2022│Recibido: 29/09/2022│Aprobado: 24/07/2022
Cómo citar este artículoMontesinos Guevara CM, Miranda JJ. Desafíos para la salud global post- covid: resistencia bacteriana . PFR [Internet]. 13 de octubre de 2022; 7(3). Disponible en: https://practicafamiliarrural.org/index.php/pfr/article/view/247 |
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Resumen
Existen microorganismos que pueden presentar mutaciones importantes en su ADN, las cuales les permiten adaptarse y evadir la inmunidad innata de los huéspedes, así como presentar resistencia a varios fármacos que tenemos disponibles en la actualidad. Algunas estrategias se han propuesto para disminuir y retrasar la aparición de bacterias multi-resistentes que tienen un impacto a nivel mundial, en Ecuador específicamente se han detectado microorganismos resistentes en distintas localidades hospitalarias y rurales, siendo E.coli la más reportada hasta el momento. Es necesario tomar medidas preventivas e invertir en vigilancia epidemiológica para frenar el indiscriminado uso de antibióticos en humanos y en animales, y hay que prestar atención a la interacción de la resistencia antimicrobiana con otras epidemias o pandemias como el COVID-19, ya que durante este tiempo ha habido un aumento en el uso de antibióticos para tratar infecciones respiratorias. Más estudios respecto a este impacto son necesarios ya que al momento no disponemos de datos suficientes que evidencien la magnitud de este efecto.
Palabras clave: farmacorresistencia bacteriana, farmacorresistencia bacteriana múltiple, farmacorresistencia viral, infección.Challenges for post-covid global health: bacterial resistance
Abstract
There are microorganisms that can present important DNA mutations, which allow them to adapt and evade the hosts’ innate immunity, as well as developing drug resistance. Some strategies have been proposed to reduce and delay the presence of multi-resistant bacteria worldwide. In Ecuador, specifically, resistant microorganisms have been detected in different hospitals and rural locations, E.coli has been the most commonly reported to date. It is essential to take preventive measures and invest in epidemiological surveillance to stop the uncontrolled use of antibiotics in humans and animals. Especial attention must be paid to the interaction of antimicrobial resistance with other epidemics or pandemics such as COVID-19, since during this time there has been an increased use of antibiotics to treat respiratory infections. More studies regarding this impact are needed since we do not have enough data to demonstrate the magnitude of this effect.
Key words: antibiotic resistance, antibacterial drug resistance, antiviral drug resistance, infection.
Introducción
La resistencia a antibióticos es una gran amenaza para los sistemas sanitarios a nivel mundial (1). La Organización Mundial de la Salud lanzó un plan de acción global sobre Resistencia Antimicrobiana en 2015 y ha liderado múltiples iniciativas como la “Semana Mundial de Concientización sobre los Antibióticos”, el “Sistema de Vigilancia Global de resistencia antimicrobiana” y la “Asociación Mundial de Investigación y Desarrollo de Antibióticos”.
La resistencia antimicrobiana es la capacidad de los microbios (bacterias, virus, hongos y protozoos) a resistir los efectos de los medicamentos que antes eran efectivos contra ellos. En el caso de las bacterias, se produce resistencia a los antibióticos. A veces, los microbios pueden volverse resistentes a múltiples antimicrobianos y es entonces cuando surgen las llamadas "superbacterias" (2).
Uno de los mecanismos de resistencia más conocidos y estudiados es el de la inactivación enzimática, el ejemplo más relevante de este grupo consiste en la producción de B-lactamasas, capaces de hidrolizar el anillo B-lactámico, la presencia de la enzima betalactamasa de espectro extendido (BLEE), constituye la resistencia microbiana más común y de importancia en salud pública (3, 4).
Anualmente en Estados Unidos dos millones de personas son directamente afectadas por infecciones resistentes a los antibióticos, de las cuales mueren aproximadamente 23.000 (5), presentándose números similares en Europa (6). A nivel mundial, 700.000 personas al año mueren a causa de infecciones resistentes a los medicamentos. Siendo estas cifras muy alarmantes, hay que tomar en cuenta que cerca de la mitad de los antibióticos utilizados en humanos son innecesarios e inapropiados (2).
El mundo se está enfrentando a un gran reto de salud en cuanto al uso de los antibióticos, es necesario tomar medidas preventivas para detener las prácticas que han permitido la propagación de la resistencia a los antimicrobianos y promover el desarrollo de nuevos antibióticos para los cuales aún no se han desarrollado resistencia (2).
Panorama Global
Las infecciones causadas por bacterias resistentes o multi-resistentes ponen en alto riesgo a los pacientes en cuanto a sus resultados clínicos y pueden llevar hasta la muerte; además, requieren más recursos sanitarios (1). Los costos económicos han sido estimados en USD $55 billones anuales en Estados Unidos, aunque el verdadero monto puede ser mayor (7). Si no se toman acciones para controlar este problema sanitario, las condiciones podrían empeorar; se estima que para el 2050 podría conllevar a aproximadamente 10 millones de muertes globales cada año y los costos económicos podrían llegar a los USD $100 billones por una reducción de la producción económica en general (8).
La resistencia antibiótica es una consecuencia natural inevitable del uso de los antibióticos que se han desarrollado hasta el momento, esto se debe a que los antibióticos actúan únicamente en las bacterias sensibles y no funcionan ante las bacterias pre-existentes que han desarrollado resistencia (9). Sin embargo, el uso inadecuado de los antibióticos en humanos acelera el proceso. Varios factores han fomentado el uso indebido, como la creciente disponibilidad de antibióticos en todo el mundo desde la década de los 50 y el acceso descontrolado a antibióticos en ciertos países que no requieren prescripción médica para su venta (9).
Globalmente el consumo humano de antibióticos incrementó un 36% entre los años 2000 y 2010 (10). Esto se refleja en el incremento de las prescripciones de antibióticos en Europa (11). Así también en el 2013, el Reino Unido reportó el uso de 949.9 toneladas de antibióticos, del cual, el 56% fue destinado para consumo humano (12). En Australia también se ha registrado una alta prescripción de antibióticos, el 47% de la población recibe al menos un antibiótico una vez al año (13). El uso reciente desmesurado de antibióticos constituye el factor de riesgo más importante para adquirir una infección resistente a antibióticos (14,15), y con cursos de antibióticos más largos y múltiples se asocian tasas más altas de resistencia (16).
Adicionalmente, no se han generado nuevas clases de antibióticos en las últimas dos décadas, (17,18). Por lo que se han propuesto varias estrategias para enfrentar la resistencia antimicrobiana, como los diez puntos propuestos por Lord O’Neill para ayudar a superar la resistencia antimicrobiana (19):
Además de estas estrategias, se ha promocionado el uso de antibióticos de espectro reducido en lugar de amplio espectro; la prescripción del curso clínico más breve; además se ha buscado reducir la prescripción de antibióticos de manera general en varios sistemas sanitarios (20). Estas estrategias que promocionan el uso más prudente de antibióticos (18) se apoyan también en reportes recientes que indican que la resistencia antimicrobiana puede ser reversible en individuos, ya que, al detener el uso de antibióticos, se ha demostrado que existe un decaimiento exponencial de las bacterias del microbioma (21).
La mayoría de los antibióticos se prescriben en la atención primaria y, con mayor frecuencia, para las infecciones respiratorias agudas (22, 23, 24) ya que los antibióticos suelen ser muy efectivos para algunas infecciones respiratorias agudas (incluida la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad y la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]). Sin embargo, la gran mayoría de las infecciones respiratorias agudas se manejan en atención primaria y en la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente sin antibióticos (20). Por lo tanto, el manejo de las infecciones respiratorias agudas en la atención primaria es un objetivo clave para influir en el comportamiento de prescripción de antibióticos de los médicos, fomentando su reducción y retraso para tratar las infecciones respiratorias agudas, ya que al dejar evolucionar los cuadros infecciosos también podría disminuir la probabilidad de usarlos (20).
Por otro lado, también existe el uso indiscriminado de antibióticos en pacientes hospitalizados y, en comparación con las infecciones causadas por bacterias sensibles, las infecciones causadas por bacterias con fármaco-resistencia múltiple se asocian con una mayor incidencia de mortalidad y estancia hospitalaria prolongada (25). Por ejemplo, la sepsis es una causa principal de mortalidad evitable en los hospitales; sólo en el Reino Unido se han reportado 100.000 casos por año (25). La infección por Clostridium difficile es otra manifestación del daño secundario causado por la prescripción indiscriminada de antimicrobianos (25). Dichas infecciones se asocian con mayores costos debido al uso de antibióticos más caros, debido a la estancia hospitalaria prolongada (el principal contribuyente), a los gastos relacionados con la detección y el control de infecciones, y con los bienes fungibles (guantes, batas y delantales utilizados para prevenir la infección cruzada) (25).
Otro importante patógeno nosocomial (adquirido en el hospital) es el Estafilococo Aureus resistente a la meticilina, que ha sido reconocido desde la década de 1980 como un causante de problemas en hospitales y otras instituciones de asistencia sanitaria en todo el mundo (26). La transmisión de pacientes colonizados (presencia y multiplicación de organismos sin invasión de tejidos) o infectados (invasión de tejidos corporales por organismos patógenos y oportunistas con signos clínicos de infección presentes) a otros pacientes, ocurre principalmente a través de las manos del personal sanitario (27). Los factores de riesgo para la colonización y la infección incluyen la edad avanzada, el traslado entre hospitales y hogares de ancianos, la estancia hospitalaria prolongada, la presencia de un catéter arterial o venoso central, la alimentación por sonda y el tratamiento antiinfeccioso (en particular, cefalosporinas y fluoroquinolona (28, 29). La resistencia de la bacteria a los antibióticos de primera línea, como las penicilinas, dificulta el tratamiento de la infección por Estafilococo Aureus resistente a la meticilina y puede representar un riesgo particular para los pacientes inmunocomprometidos (29). Una revisión de los certificados de defunción en Inglaterra y Gales reveló que, de aquellos que mencionaron la infección estafilocócica como la causa subyacente de la muerte, las tasas de mortalidad por Estafilococo Aureus resistente a la meticilina aumentaron con la edad y fueron más altas para los hombres que para las mujeres (30). Un metanálisis indicó que la mortalidad de los pacientes con esta infección es el doble que la de los pacientes con infección por Estafilococo Aureus sensible a la meticilina (31, 32).
Siguen en marcha los esfuerzos mundiales para seguir prácticas clínicas hospitalarias más rigurosas, con tratamientos antibióticos más efectivos, encaminados a reducir la prescripción innecesaria de antibióticos y optimizar las dosis y duración de los cursos antibióticos. Además, se ha encontrado que el menor uso de antibióticos probablemente no aumente la mortalidad y quizás reduzca la estancia hospitalaria (25). Por lo que más estudios en este ámbito son necesarios para asegurar una toma de decisiones basada en la evidencia y en el contexto actual. De hecho, países como el Reino Unido han desarrollado estrategias como la 5 Year Antimicrobial Resistance Strategy 2013 to 2018, para reducir la prescripción inadecuada de antibióticos, ya que la resistencia a los antibióticos, en gran parte, es consecuencia de las presiones selectivas para su uso y reducir estas presiones mediante el uso adecuado facilitará el regreso de las bacterias susceptibles o, al menos, impedirá o retrasará el ritmo de aparición de cepas resistentes (25).
Panorama Nacional Ecuador
En mayo del 2015, en la 68°Asamblea de la Organización Mundial de la Salud, se estableció adoptar el Plan de Acción Global contra la Resistencia a los Antimicrobianos por parte de los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud, en donde éstos últimos se comprometieron a elaborar e implementar el Plan de acción para la resistencia antimicrobiana (30). Al momento, 7 países de Latinoamérica ya han oficializado este documento y en el caso de Ecuador, este país ya cuenta con el Plan Nacional para la prevención y control de la resistencia antimicrobiana 2019-2023.
Sin embargo, ya desde el 2010 en el país se describió el primer caso de resistencia antimicrobiana, el cual se trataba de una Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas, (enzima producida por ciertas bacterias para impedir la acción de los antibióticos tipo carbapenémicos (3). A nivel de Latinoamérica, Brasil fue el primer país en reportar un caso de resistencia antimicrobiana en el año 2003 y posteriormente en el 2005, Argentina y Colombia reportaron otros casos de resistencia antimicrobiana (3). Hasta la fecha, todos los países de Latinoamérica han registrado casos de resistencia antimicrobiana que implica diferentes mecanismos, comprobando esta problemática regional, a pesar del subregistro que existe.
En cuanto a los principales genes de resistencia hallados en establecimientos de salud del Ecuador se encuentran (3):
Además, Escherichia Coli es el microorganismo sujeto a vigilancia de resistencia antimicrobiana que se ha reportado en mayor porcentaje en los servicios hospitalarios registrados por el CRN-RAM - INSPI, con más del 50%, seguido por Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa (30). Existen otros microorganismos resistentes que se han reportado en menores cantidades como Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Serratia marcescens, entre otros (3,4).
Dentro de las bacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE), el clon E. Coli ST131 ha emergido rápidamente a nivel mundial hasta llegar a ser un importante patógeno extra-intestinal, siendo el más predominante gracias a su capacidad de adaptación (31). Un estudio ecuatoriano identificó que en el país se encuentra una cepa de E. Coli circulando desde el año 2010, este estudio demostró que del total de 147 muestras recolectadas de E. Coli, 60% albergaban el gen blaCTX-M-15 y el 59,17% pertenecieron al clon ST131, su presencia ha incrementando significativamente con el pasar de los años, iniciando con el 12,5% en el año 2010 hasta el año 2018 llegando al 58% (31).
Además, en una unidad de cuidados intensivos en Ecuador se realizó un estudio retrospectivo, el cual tuvo como principal objetivo evaluar la resistencia bacteriana y la disminución del uso indiscriminado de antibióticos, para dar un mejor uso a los antibióticos y prevenir resistencia a futuro. Entre los hallazgos más importantes del estudio están el aislamiento en las muestras recolectadas, siendo la Klebsiella Pneumoniae la más frecuente, seguida de E. Coli, Pseudomonas y Staphylococcus aureus, epidemiología que concuerda con los datos de otras unidades afines en el resto del país (32).
Un estudio realizado en en Santo Domingo de los Tsáchilas también evaluó la resistencia desarrollada por E. Coli en muestras de orina y encontró que los antibióticos ante los que E. Coli desarrolló mayor resistencia fueron la cefalotina (34.5%), ampicilina (51.1%), ampicilina-sulbactam (44.8%), ciprofloxacina (34.8%), norfloxacina (41.7%), ácido nalidíxico (41.7%) y cotrimoxazol (46.2%). Además, 10% de los casos presentó un patrón de resistencia de bacterias formadoras de betalactamasas de espectro extendido (33). Es importante también tomar en cuenta que en las zonas rurales la resistencia a los antimicrobianos también pueden estar influenciada por el uso indiscriminado de antibióticos en el ámbito pecuario, donde se los utiliza extensamente como inductores del crecimiento. De esta manera se puede producir la transferencia de microorganismos resistentes al ser humano o la selección de cepas resistentes en organimos comensales.
Finalmente, en otro estudio nacional se encontró que más de la mitad de los aislamientos donde se identificaron enterobacterias, estos fueron resistentes a la ampicilina (79.8%), ampicilina/sulbactam (57.5%) y a la amoxicilina/ácido clavulánico (62.6%).
El Staphylococcus aureus presentó resistencia a la oxacilina (55.4%) y se concluyó que existen altas tasas de resistencia a los antibióticos en zonas rurales del Ecuador, que siguen los patrones mundiales de resistencia ya publicados, y que tanto los médicos como los sistemas de salud deberían tomar en cuenta al crear normativas y políticas para el uso racional de antibióticos (34).
El Impacto del COVID sobre la Resistencia Antimicrobiana
Previo a la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), la resistencia a los antimicrobianos se encontraba entre las principales prioridades para la salud pública mundial para el año 2020 (37). La resistencia antimicrobiana, que ya es un desafío complejo, ahora debe abordarse en un panorama de atención médica cambiante.
A los pacientes con COVID-19 en muchos casos se les prescribe terapia antimicrobiana. Por un lado, debido a que los síntomas de COVID-19 pueden parecerse a la neumonía bacteriana. El diagnóstico utilizado para distinguir la neumonía viral de la bacteriana puede resultar ineficaz o tener tiempos extensos de respuesta (horas o días) cuando se necesita un tratamiento inmediato (38). Por ejemplo, las pruebas más rápidas, como aquellas que miden la proteína C reactiva, un biomarcador que está elevado en las infecciones bacterianas, pero que normalmente no lo están en las virales, pueden aumentar en pacientes con COVID-19 (39). Como resultado, a muchos pacientes hospitalizados con COVID-19 se les receta antibióticos empíricos, a menudo sin una confirmación microbiológica del diagnóstico (38).
Por otro lado, los pacientes con COVID-19 pueden adquirir co-infecciones secundarias que requieren tratamiento antimicrobiano. Aunque una revisión de la evidencia sugiere que las tasas de infección bacteriana secundaria son bajas (< 20%) (40), se necesitan más y mejores datos para comprender sobre la aparición de co-infecciones y patógenos involucrados, junto con el impacto de los factores de riesgo subyacentes del paciente. Se deben usar definiciones y criterios de diagnóstico estandarizados para realizar un análisis más profundo de los datos microbiológicos, de resistencia y de uso de antimicrobianos, donde exista una infraestructura de laboratorio de diagnóstico.
La guía de administración local, a menudo basada en los datos locales disponibles sobre la susceptibilidad a los antimicrobianos, influye en la elección del antimicrobiano de un médico para sus pacientes (41). El tratamiento empírico pretende cubrir una amplia gama de organismos sospechosos. Por lo tanto, la resistencia antimicrobiana influirá en la elección de los antimicrobianos recetados a las personas con COVID-19 (41). Los médicos se enfrentan al desafío de prioridades contrapuestas, por una parte, está el recetar un antimicrobiano de amplio espectro para garantizar que el organismo sea sensible y, por otra parte, el evitar el uso innecesario de antimicrobianos, en particular los de último recurso, cuando un antimicrobiano de espectro más reducido sería suficiente. El tratamiento inadecuado en cualquier dirección se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad (41).
Mediante la modificación de los procesos de aparición, transmisión y carga de infección, el COVID-19, podría influir en el panorama de la resistencia a los antimicrobianos. Una visión simplificada podría ser que la resistencia antimicrobiana se reducirá frente a los esfuerzos realizados para frenar el COVID-19 o que el uso de antimicrobianos para tratar el COVID-19 aumentará la prevalencia de organismos resistentes a antibióticos (41). Sin embargo, el impacto de la resistencia antimicrobiana posterior a la pandemia del COVID-19 es aún incierto. A medida que avanza la vacunación y la aplicación de pruebas diagnósticas, se ha reducido la carga de COVID-19 y, por lo tanto, el impacto inicial en el uso de antibióticos, sin embargo, es posible que este uso inadecuado de antimicrobianos siga vigente en muchos entornos a futuro.
Aunque la comunidad de salud pública se ha centrado en la pandemia mundial de COVID-19, la resistencia antimicrobiana no ha desaparecido y varios de los problemas que enfrentamos durante la pandemia están relacionados con la resistencia antimicrobiana (42). Este impacto debe tomarse desde una perspectiva global, a pesar de que los desafíos y resultados de la resistencia antimicrobiana varíen según el país y el contexto (42).
Si bien aún se desconoce el impacto de las políticas de COVID-19 en los patógenos resistentes a los medicamentos, lo que está claro es que en el futuro habrá un conjunto de desafíos globales respecto a la resistencia antimicrobiana. Ahora necesitamos trabajar juntos como una comunidad multidisciplinaria para recopilar datos sobre estos cambios y resolver los desafíos que surjan de manera colaborativa (43).
Conclusión
En los últimos años se ha reportado un incremento significativo de los microorganismos con resistencia múltiple a antimicrobianos, y a pesar de que las infecciones causadas por bacterias resistentes o multi-resistentes ponen en riesgo a pacientes y pueden llevarlos hasta la muerte, es aún posible disminuir y retrasar la aparición de bacterias multi-resistentes a través de varias estrategias como los diez puntos propuestos por Lord O’Neill. Aunque los datos y la investigación aún son escasos a nivel nacional, en el Ecuador como en el resto del mundo, se han hallado datos epidemiológicos que indican la presencia de microorganismos resistentes en distintas localidades hospitalarias y rurales. Por lo que es necesario tomar medidas preventivas e invertir en vigilancia para frenar el uso indiscriminado de antibióticos tanto en los humanos como en los animales. Finalmente, hay que prestar atención a la interacción de la resistencia antimicrobiana con el COVID-19, ya que las infecciones por coronavirus han incrementado el uso de antibióticos y aún no se dispone de datos concretos que evidencien la magnitud de este efecto, por lo que aún se requieren estudios al respecto.
REFERENCIAS