ARTÍCULOS ORIGINALES

Caracterización de una serie de casos con Traumatismo Cráneo Encefalico (TCE) atendidos en un hospital rural del Ecuador

Carlos Troya Altamirano[1], Gissela Cajas [1], Diana Guanotoa [1]

1. Hospital Hesburgh, Ecuador

Doi: https://doi.org/10.23936/pfr.v8i1.260

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.8│No.1│Marzo 2023│Recibido: 20/02/2023│Aprobado: 20/03/2023

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Resumen

Introducción: Entre los elementos de la transición epidemiológica de la salud se encuentra el aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas y de lesiones asociadas al trauma y la violencia, una de ellas es el traumatismo de cráneo.
Objetivo: Identificar las características de los pacientes atendidos por traumatismo intracraneal en un hospital privado de la Ciudad de Santo Domingo en el periodo enero 2021- Diciembre 2022 comparandolo con la epidemiologia de las zonas urbanas en el mundo.
Metodología: se realizó una investigación cuantitativa descriptiva transversal de los casos atendidos con motivo de traumatismo de craneo grave atendidos en una unidad de cuidados intensivos en un Hospital tipo II en la ciudad de Santo Domingo de los Colorados en el Noroccidente del Ecuador. Para este estudio, se utilizó un muestreo no probabilístico por conveniencia extrayendo los datos de las historias clínicas disponibles en el sistema informático del hospital. Se analizaron variables de interés sociodemográfico y variables biomédicas vinculadas.
Resultados: Durante el periodo en cuestión se atendieron un total de 163 casos de Trauma Craneo Encefalico (TCE). Más de dos tercios  (87,2% vs 12,8%) de los casos atendidos fueron varones, la principal causa (mecanismo de lesión) del TCE fue accidente de tránsito (80,4%), el promedio de la escala de coma de Glasgow en los pacientes atendidos fue de 10. El hallazgo más frecuente en la tomografía de cráneo fue Lesión difusa tipo II (escala de Marshall), el promedio de la escala de coma de Glasgow al alta del paciente fue 13. El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes atendidos fue de 8 días.
Conclusiones: El Trauma Craneo Encefalico Grave, se presenta predominantemente en víctmas masculinas y está relacionados con accidentes de tránsito (pasajero o conductor de motocicleta). La mortalidad temprana es relativaente frecuente y requiere especial atención en estudios prospectivos, así como el estudio de otras variables relacionadas con la mortalidad temprana.

Palabras clave: traumatismo intracraneal, accidente de tránsito, clasificación de Marshall

Characterization of a series of cases with Traumatic Brain Injury (TCE) treated in a rural hospital in Ecuador

Abstract

Introduction: Among the elements of the epidemiological health transition is the increase in the prevalence of chronic degenerative diseases and injuries associated with trauma and violence, one of which is head trauma.
Objective: To identify the characteristics of patients treated for intracranial trauma in a private hospital in the City of Santo Domingo in the period January 2021-December 2022, comparing it with the epidemiology of urban areas in the world.
Methodology: a cross-sectional descriptive quantitative investigation was carried out of the cases treated due to severe head trauma treated in an intensive care unit in a Type II Hospital in the city of Santo Domingo de los Colorados in the Northwest of Ecuador. For this study, non-probabilistic convenience sampling was used, extracting the data from the medical records available in the hospital's computer system. Variables of sociodemographic interest and related biomedical variables were analyzed.
Results: During the period in question, a total of 163 cases of Brain Trauma (TCE) were treated. More than two thirds (87.2% vs 12.8%) of the cases treated were male, the main cause (mechanism of injury) of TBI was a traffic accident (80.4%), the average of the coma scale The Glasgow coma score in the patients treated was 10. The most frequent finding in the skull tomography was type II diffuse lesion (Marshall scale), the average of the Glasgow coma scale at patient discharge was 13. The average length of stay hospitalization of the patients attended was 8 days.
Conclusions: Serious Brain Trauma occurs predominantly in male victims and is related to traffic accidents (passenger or motorcycle driver). Early mortality is relatively frequent and requires special attention in prospective studies, as well as the study of other variables related to early mortality.

Keywords: network medicine, new paradigms, doctor-patient relationship

 

Introducción

Entre los elementos de la transición epidemiológica de la salud se encuentra el aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas y de lesiones asociadas al trauma y la violencia, una de ellas es el traumatismo cráneo encefálico (TCE). Cada día el TCE recibe más atención por el incremento de lesiones cerebrales provocadas que acuden al departamento de emergencias y por sus efectos a largo plazo. Es importante comprender  la gravedad del TCE para definir el pronóstico de la recuperación funcional y ajustar las necesidades de rehabilitación de los pacientes. (1)

La gravedad del TCE, así como las necesidades para su recuperación funcional, demandan una gran cantidad de recursos. Una revisión sistemática realizada por Velez-Jaramillo et al., identificó estudios hasta con 567.000 pacientes y 10 años de duración, que mostraron que los costos directos de TCE ascienden a 48.082 y los indirectos a 29.706 dólares por paciente. En esta misma revisión, otro estudio encontró que el 60% de los pacientes con TCE grave y 20% de aquellos con TCE moderado quedaron con discapacidad corto plazo y en otro el 4,6% quedó con discapacidad a largo plazo. (2)

El TCE grave sigue siendo frecuente en la población de adultos jóvenes. (1) Ortiz et al., identificó que en Ecuador se registraron un total de 124.576 ingresos hospitalarios y 5.264 muertes por TCE entre 2004 y 2016. La tasa general de ingresos hospitalarios por TCE fue de 70,68 por 100.000. El sexo masculino fue el mas afectado (la tasa específica por sexo 90,1 para los hombres versus 64,1 por 100.000 para las mujeres). (3)

El mismo trabajo se señaló que los hombres jóvenes tenían casi 4 veces más probabilidades de ser hospitalizados debido a un TCE que las mujeres. Las muertes por TCE fueron menos probables entre los grupos de edad más jóvenes, y aumentó significativamente conforme avanza la edad de la población estudiada. (3)

Las complicaciones médicas son comunes después de un TCE moderado y grave. De igual manera, hay una alta tasa de diagnósticos erróneos en pacientes con TCE grave y trastornos de la conciencia; por lo tanto, esto resulta en una escenario que exige derivar a estos pacientes a equipos de rehabilitación multidisciplinarios especializados que dificilmente están disponibles de forma generalizada. (1)

Los pilares del tratamiento de TC son: evitar, detectar y corregir las lesiones secundarias de origen sistémico que agravan la lesión primaria. Esto se puede conseguir manteniendo un “medio interno” adecuado que permita la recuperación del tejido cerebral dañado. Las medidas generales de atención son ejecutadas para cumplir ese objetivo. (4) El cumplimiento de estos lineamientos depende de variables de contexto, infraestructura y equipamiento de las instituciones y del cumplimiento de lineamiento generales de manejo.

Las variaciones del sodio sérico han merecido atención por su relación con resultados desfavorables en TCE. (5) (6) Aquellos pacientes que desarrollan hiponatremia tienen mayor estancia hospitalaria. (7) Existe evidencia de que la variabilidad diaria del sodio sérico es un predictor independiente de mortalidad a los 28 días en pacientes con TCE grave. (8) La hipernatremia está asociada con mortalidad temprana en pacientes con TCE en varios estudios. (9) (10) El uso de corticoides no está recomendado para mejorar resultados ni reducir la presión intracraneal. En paciente con TCE grave el uso de dosis altas de metilprednisolona estuvo asociado con aumento de mortalidad. (11)

La incidencia de TCE, varía considerablemente entre países según su ingreso económico, pero en general se considera que la tasa es más alta en los países de ingresos bajos y medios comparada con los países de ingresos altos. Esto es debido a la falta de regulaciones dirigidas a las lesiones, la prevención y la mayor frecuencia de factores de riesgo en los países de bajos y medianos ingresos. En estas circunstancias las personas afectadas suelen ser jóvenes, viven por debajo del umbral de la pobreza y residen en una zona de conflicto. (12)

Un trabajo hecho en Sudáfrica que reunió un total de 182 casos de TCE que fueron admitidos en la UCI mostró que la edad de los pacientes osciló entre 1 año y > 70 años con una edad media de 34 ± 18,92 años. (13) En Los Estados Unidos, la mediana de edad en el momento de la lesión es de 32 años. La tasa de incidencia del TCE grave, fue más alta entre las personas de 75 años o más (191,1 por 100 000) y entre las personas de 15 a 24 años (145,1 por 100 000). (14)

Un estudio comparando la incidencia y la mortalidad del TCE entre áreas rurales y urbanas demostró que la tasa de hospitalizaciones relacionadas con lesiones cerebrales traumáticas fue significativamente mayor entre los residentes urbanos (70,1 por 100.000 habitantes) que entre los residentes rurales, mientras que la tasa de las muertes relacionadas con TCE fueron significativamente más altas entre las zonas rurales que entre las urbanas residentes. En este estudio el 80% de los pacientes rurales con TCE fueron trasladados a unidades de cuidados intensivos en centros de salud urbanos. (15)

El TCE constituye un desafio para las unidades de cuidados intensivos (UCI) en todo el mundo con una alta mortalidad. En un estudio reciente en los Estados Unidos, la lesión traumatica grave representó el 14,3 % de todas las admisiones en la UCI con una mortalidad del 54,0 %. (16)

El objetivo de esta investigación fue identificar las características de los pacientes atendidos por TCE moderado a grave en un hospital rural privado de la Ciudad de Santo Domingo de los Colorados en el periodo enero 2021- diciembre 2022.

Metodología

Se realizó una investigación de tipo cuantitativo con un alcance exploratorio, el diseño del trabajo fue de tipo descriptivo transversal. Se revisaron los registros de Historia clínica de los casos atendidos con motivo de traumatismo de craneo. Para esto se utilizó un muestreo no probabilístico por conveniencia extrayendo los datos de las historias clínicas disponibles en el sistema informático del hospital.

Las variables de interés sociodemográfico fueron sexo, edad, residencia y las variables de interés biomédico fueron mecanismo de lesión, signos vitales en sala de emergencias, escala de coma de Glasgow (ECG) tanto al ingreso como al egreso, hallazgos de la tomografía de cráneo, valores de sodio sérico al ingreso y a las 72 horas, mortalidad en las primeras 48 horas de atención, duración de estancia hospitalaria y el uso de corticoides en las primeras horas de atención.

Para el análisis de las variables se midieron las frecuencias de las variables cualitativas, y se extrajeron estadísticos descriptivos de las variables cuantitativas. El acceso a los datos de las pacientes fue obtenido mediante una selección de historias anonimizadas, que incluyera casos con el diagnóstico de traumatismo intracraneal que fueron hospitalizados. Estos casos se monitorizaron en el periodo enero 1 del año 2021 a diciembre 30 del año 2022. La información fue procesada mediante el paquete estadístico SPSS versión 20.0.

Resultados

Se recolectó información de 163 casos. Más de dos tercios  (87,2% vs 12,8%) de los casos atendidos fueron varones, la edad promedio de los pacientes atendidos fue de 41,67 años. La principal causa (mecanismo de lesión) del TCE fue accidente de tránsito (80,4%) (Tabla 1). El promedio de la escala de coma de Glasgow en los pacientes atendidos fue de 10. El promedio de valor del sodio al ingreso de los casos atendidos fue de 137,3 mEq/mL, y a las 72 horas fue de 140,23 mEq/mL (Tabla 2).

El origen según residencia de los casos atendidos fue la ciudad de Santo Domingo predominantemente (Gráfico 1).  En aquellos casos en que el mecanismo de la lesión fue accidente de tránsito, la mayoría de los casos se dió en conductores o pasajeros de motocicleta (79%). (Gráfico 2)

El hallazgo más frecuente en la tomografía de cráneo fue Lesión difusa tipo II, según la escala de Marshall (Tabla 3), el promedio de la escala de coma de Glasgow al alta del paciente fue 13. El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes atendidos fue de 8 días (Tabla 2).

Se comparó los valores de sodio al ingreso y a las 72 horas entre los pacientes que presentaron una mortalidad antes de las 48 horas de su ingreso mediante la t de student para medias independientes. Aunque las medias de sodio al ingreso y a las 72 horas de los casos con una mortalidad mayor antes de las 48 horas fueron mayores que aquellos que sobrevivieron las primeras 48 horas, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p > 0,05). Un total de 8 pacientes (4,9%) recibió corticoides como parte del tratamiento en las primeras horas de atención.

Tabla 1. Caracterización de una serie de casos con TCE – mecanismo de lesión

Tabla 2. Caracterización de una serie de casos con TCE - Estadística descriptiva

Tabla 3. Caracterización de una serie de casos con TCE – Hallazgos tomográficos

Discusión

La distribución por edad en estudios realizados en los Estados Unidos y otras hospitales latinoamericanos, occila entre 20 y 34 anos con predominio en el sexo masculino. (17) Los varones en los Estados Unidos tienen aproximadamente un 40% más de probabilidades de sufrir un Trauma Cráneo Encefálico en comparación con las mujeres en la población adulta general, aunque la diferencia por sexo desaparece a partir de los 75 años. (18)

Las tasas de letalidad que fueron significativamente más altas en las poblaciones de mayor edad, llegando a ser fatales hasta en el 27% de los hombres >90 años/edad y en el 15% de las mujeres mayores de 90 años/edad. (3) Comparado con ello, los datos obtenidos en este trabajo mostraron tambien un predominio del sexo masculino.

Al estudiar el mecanismo de la lesion los accidentes de transito los accidentes de transito, son los causantes de mas del 70% de los mecanismo de trauma seguido de caidas accidentales, esto es diferente en los Estados Unidos donde solo el 17% de los tarumas craneo encefalicos son provocadas por accidente de transito y 35% es debido a caidas no accidentales, esta diferencia significativa se debe entre otras causas a las diferencias en las regulaciones de transito entre estos dos mundos. (19)

Un trabajo hecho por Bonow et al., identificó en una serie de 550 pacientes, que a los 6 meses el 37 % había fallecido y el 44 % había alcanzado una puntuación GOS-E de 5 a 8. La escala de coma de Glasgow y hematoma epidural fueron predictores significativos de una puntuación GOS-E más alta, mientras que la edad avanzada  y el borramiento de la cisterna se asociaron con una puntuación GOS-E más baja. (20)

El sitio de estudio y la raza  predijeron significativamente el resultado, superando las variables clínicas como la hipotensión y el examen pupilar. (20) En este sentido, la serie descrita muestra puntuaciones de la escala de coma de Glasgow que son mayores pero en una serie que puede verse afectada por el valor de la muestra, es decir que es muy reducida.

Un estudio retrospectivo de 1500 pacientes con TCE identificó como hiponatremia un sodio sérico <135 mEq/L. La incidencia de hiponatremia fue del 13,2%. La terapia temprana con fludrocortisona redujo significativamente la duración de la estancia hospitalaria (P < 0,05). (7) Sin embargo, los datos de la que se describe actualmente no pudo identificar diferencias en la mortalidad cuando se comparó los niveles de la media de sodio al ingreso y a las 72 horas. Cerca de un 5% de los casos revisados en esta serie recibió corticoides como parte del tratamiento en las primeras horas.

Una dificultad de la literatura médica sobre el TCE es la presencia de diferentes escalas de medición. El trabajo encontró que la hemorragia subaracnoidea traumática fue la anomalía más común en la tomografía computarizada de admisión en pacientes que experimentaron hiponatremia. (7) El trabajo actual empleó la clasificación de Marshall para describir la tomografia computarizada de las lesiones de TCE, la lesión más frecuente fue la lesión difusa tipo II.

Conclusiones

El TCE en las zonas rurales de Ecuador, se presenta predominantemente en víctimas masculinas y están relacionados con accidentes de tránsito, principalmente uso de motocicleta. Los aspectos de complejidad social alrededor del uso de motos (y sus medios de protección como los cascos) requiere un análisis desde la salud pública.

La mortalidad temprana es relativamente frecuente y requiere especial atención en estudios prospectivos, así como el estudio de otras variables relacionadas con la mortalidad temprana. Este estudio demuestra la importancia de una estabilización inicial del paciente por parte de médicos de primer nivel en las unidades de menor complejidad, donde estos pacientes son atendidos en una primera instancia antes de transferirlos a unidades de mayor complejidad.

Se requieren más estudios relacionados con el apego a las recomendaciones internacionales para manejo de TCE.

Bibliografía