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CASOS CLÍNICOS Y EJERCICIOS CLÍNICO PATOLÓGICOS
Traumatismo indirecto de pie izquierdo con imposibilidad a la deambulación ¿Necesidad quirúrgica? Informe de Caso
Ruth Aydeé Solá Navarrete [1], Guido Ricardo Mendoza Arrieta [1], Daniel Bolívar Moreano Sánchez [2], Miguel Ochoa-Andrade [1], [3].
1. Hospital General del Sur de Quito, IESS, Ecuador
2. Hospital Guasmo Sur, Ecuador
3. Universidad Central del Ecuador, Ecuador
Doi: https://doi.org/10.23936/pfr.v8i1.263
PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.8│No.1│Marzo 2023│Recibido: 19/12/2022│Aprobado: 01/03/2023
Cómo citar este artículoSolá Navarrete RA, Mendoza Arrieta GR, Moreano Sánchez DB, Ochoa-Andrade M. Traumatismo indirecto de pie izquierdo con imposibilidad a la deambulación ¿Necesidad quirúrgica? Informe de Caso. PFR [Internet]. 27 de marzo de 2023; 8(1):e-264. Disponible en: https://practicafamiliarrural.org/index.php/pfr/article/view/264 |
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Resumen
Los traumatismos a nivel de extremidades inferiores pueden tener diferentes aristas de tratamiento, los cuales pueden ser de tipo conservador versus quirúrgico, dependiendo del grado de lesión ósea. Se presenta el caso de una paciente de 39 años de edad con traumatismo en pie izquierdo con mecanismo de hiperflexión plantar con carga axial añadida, lo que provoca dolor intenso e imposibilidad para la deambulación, con evidencia radiográfica de severa lesión de la articulación tarsometatarsiana, catalogándose como lesión de Lisfranc, patología que representa menos del 1% de todas las lesiones óseas, caracterizada por traumas de baja energía donde actúan fuerzas indirectas que conllevan a graves lesiones, mismas que pueden ocasionar un severo daño anatómico y funcional del pie del paciente.
Palabras clave: inestabilidad de la articulación, articulaciones del pie, articulación metatarsofalángica
Indirect trauma to the left foot with impossibility to walk. Surgical need? Case Report
Abstract
Traumatisms at the level of the lower extremities can have different treatment edges, which can be conservative versus surgical, depending on the degree of bone injury. The case of a 39-year-old patient with trauma to the left foot with a plantar hyperflexion mechanism with added axial load is presented, which causes intense pain and inability to walk, with radiographic evidence of severe injury to the tarsometatarsal joint, cataloging as a Lisfranc lesion, a pathology that represents less than 1% of all bone lesions, characterized by low-energy traumas where indirect forces act that lead to serious injuries, which can cause severe anatomical and functional damage to the patient's foot.
Keywords: joint instability, foot joints, metatarsophalangeal joint
Presentación del caso clínico
Paciente femenino, ama de casa, de 39 años de edad, con características de sobrepeso y talla baja, con antecedente de problemas de la glándula tiroides en tratamiento con levotiroxina 50 microgramos diarios, ingresa por emergencia de una casa de salud de tercer nivel por traumatismo indirecto de pie izquierdo con mecanismo de hiperflexión plantar con carga axial añadida lo que provoca dolor intenso e imposibilidad para la deambulación.
A su ingreso con signos vitales estables. Al examen físico (Ilustración 1): Pie izquierdo con aumento de diámetro y acortamiento, se evidencia cambios en la coloración de piel compatibles con una equimosis en la región del dorso, región plantar y de maléolo peróneo, además edema de dos cruces sobre tres, a la palpación aumento de la temperatura local, doloroso a la palpación en región de mediopie, pulso pedio presente, movilidad no valorable por presencia de dolor con puntaje de 8/10 según la escala visual análoga del dolor.
Ilustración 1. Partes blandas de pie afecto
Por el edema en región dorsal del pie izquierdo se pensó en la presencia de un esguince con grado a descartar; pero por presencia de la equimosis, y por el dolor intenso, consideramos una fractura en región de tobillo ipsilateral versus fractura en región tarsiana y/o metatarsiana. Por el mecanismo de trauma fue necesario solicitar exámenes complementarios de gabinete como radiografía de pie izquierdo anteroposterior y lateral a descartar lesiones óseas.
Exámenes complementarios
Radiografía de pie izquierdo anteroposterior y lateral (Ilustración 2): Desplazamiento lateral de bases de segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos, con integridad de articulación de primer metatarsiano y primera cuña, aparente fractura de base de segundo metatarsiano, más desplazamiento dorsal de bases metatarsales lo que lo clasifica como una lesión tipo BII lateral según Meyerson.
Ilustración 2. Radiografía anteroposterior y lateral de pie izquierdo
Ilustración 3. Tomografía de pie izquierdo
Tomografía axial computarizada de pie izquierdo (Ilustración 3): Luxación lateral de los 4 últimos metatarsianos con fractura avulsión de la base del segundo metatarsiano, con cabalgamiento de segundo metatarsiano sobre la segunda cuña, más evidente apertura del espacio entre segundo y primer metatarsiano.
Tratamiento
Luego de haber confirmado imagenológicamente las lesiones óseas a nivel de la articulación de Lisfranc, se decidió tratamiento quirúrgico, el mismo que bajo anestesia raquídea, se procedió a realizar una incisión longitudinal de 5 cm en región dorsal sobre área de segundo metatarsiano en pie izquierdo con profundización y apertura de tejido subcutáneo y desplazamiento de tendones extensores hacia los costados ayudados por separadores de senn miller con posterior observación directa de interposición de tendón tibial anterior y parte de cápsula articular además de un fragmento osteocondral de pequeño tamaño correspondiente al base del segundo metatarsiano, se realizó retiro de tejidos interpuestos y hematoma fracturario y se evidencia el desplazamiento dorsal de segundo metatarsiano sobre cuñas.
Se realizó una reducción abierta (Ilustración 4) colocando las bases metatarsianas en posición adecuada y se fija temporalmente de forma percutánea con clavos kirschner, bajo visión fluoroscópica se evidenció presencia de apertura mayor de dos milímetros entre primera y segunda cuña por lo que se colocó un tornillo canulado de 4.0 desde primera cuña hacia la segunda cerrando la brecha existente de forma definitiva con posterior colocación de un tornillo canulado desde el segundo metatarsiano hacia la primera cuña emulando la posición del ligamento de Lisfranc dado que se evidencia inestabilidad severa de esta articulación, ambos tornillos se colocaron por abordajes percutáneos menores de 5mm de longitud se comprueba la adecuada reducción realizando una imagen fluoroscópica comparativa entre el pie sano y el pie intervenido en el plano lateral, se evidenció que persistía la inestabilidad entre la base del tercer metatarsiano y la tercera cuña en sentido dorsal por lo que se colocó a este nivel y por la misma incisión una placa de minifragmentos recta bloqueada de 5 orificios con 2 tornillos sobre cuña y dos sobre base de tercer metatarsiano obteniendo la estabilidad absoluta a las diversas maniobras de estrés con posterior lavado de herida quirúrgica y cierre definitivo por planos.
El manejo posterior se realizó con analgesia y profilaxis antibiótica, no se colocó valva de yeso por no considerarlo necesario pero se prescribió la descarga de peso por un periodo mínimo de 21 días al procedimiento quirúrgico con rehabilitación temprana a las 24 horas siguientes que estimule movilidad activa y pasiva de tobillo.
No existió ninguna complicación intraoperatoria, la recuperación fue exitosa, con deambulación sin inconvenientes luego de los controles por consulta externa. La presentación del caso clínico realizado cumplió con los principios éticos de la Declaración de Helsinki.
Ilustración 4. Radiografía anteroposterior de pie izquierdo postcirugía
Discusión
La articulación tarso metatarsiana está formada por la base de los cinco metatarsianos y la articulación entre las tres cuñas y el cuboides, las bases de los tres metatarsianos internos se articulan de forma individual con cada una de las tres cuñas mientras que el cuarto y quinto metatarsianos se articulan con el cuboides. La posición más proximal de la base del segundo metatarsiano que es el más largo y su forma trapezoidal junto a la configuración más corta de la segunda cuña en relación a la primera y tercera generan una mortaja en la que queda totalmente estabilizado el segundo metatarsiano haciendo de este hueso la piedra angular del arco románico formado por la base de los metatarsianos, por otro lado la base del segundo , tercero , cuarto y quinto metatarsianos están unidos por resistentes ligamentos transversales tanto en la cara dorsal como en la cara plantar de esta articulación pero dichos ligamentos están ausentes entre las bases del segundo y primer metatarsianos y en su lugar se encuentra presente un ligamento oblicuo de fibras muy fuertes que se dirige desde la base del segundo metatarsiano a la primera cuña dejando totalmente independiente al primer metatarsiano, en base a lo antes descrito la mortaja ósea y el ligamento son los estabilizadores primarios de la articulación de Lisfranc mientras que los estabilizadores secundarios son los numerosos componentes blandos tales como la fascia plantar, los músculos intrínsecos y los tendones tibiales y peróneos, y los múltiples ligamentos transversales más fuertes en la región plantar que la dorsal (1).
El mecanismo de lesión se divide en dos subgrupos, los originados por traumas de alta energía más frecuentemente tipo aplastamiento y las más observadas las ocurridas por fuerzas indirectas aplicadas sobre la articulación, un pie en flexión plantar o con equino extremo en el tobillo como un bailarín en puntillas o una persona que tropieza en un escalón, que genera que la tibia en el mismo eje longitudinal que los huesos del tarso y los metatarsianos formen un brazo de palanca largo que junto al mediopie en cavo extremo y el antepie flexionado lleven a una ruptura de los ligamentos tarsometatarsianos dorsales si la fuerza se propaga las bases de los metatarsianos son forzadas hacia el dorso ocurriendo la luxación, la misma que será completa si los ligamentos plantares también se rompen, se unen además otras fuerzas que generalmente se dan posterior a torsiones o rotaciones que producen la abducción y desplazamiento hacia lateral de las bases metatarsianas. Las lesiones de Lisfranc suponen menos de 1% de todas las fracturas, es importante un diagnóstico temprano debido a que el retraso del mismo puede conllevar a dolor crónico e inestabilidad en el pie del paciente. Son más frecuentes en varones (2:1) y suelen ocurrir en la edad adulta (2). Se estima que estas lesiones pasan inadvertidas hasta 20% de los casos en la primera exploración (3).
Las luxaciones de esta región son relativamente raras y suelen asociarse a fractura y a otras lesiones en un 80 % de los casos, afectando a una de cada 55.000 personas al año (4). La sospecha diagnóstica es fundamental, y los estudios de imagen son necesarios para confirmar el diagnóstico y valorar su importancia. El tratamiento de elección es quirúrgico en casi todos los casos con desplazamiento de los huesos e inestabilidad de las articulaciones afectadas (5, 6).
El caso presentado, tuvo como antecedente un trauma con mecanismo de hiperflexión plantar con carga axial, tal cual describe la literatura (5). Luego de una reducción anatómica y una fijación estable está documentado que existen buenos resultados. La única variable que parece determinar el pronóstico en estas lesiones es la exactitud de la reducción (1). El tratamiento de la fractura-luxación de Lisfranc es fundamentalmente quirúrgico, no siendo recomendables actitudes conservadoras mediante reducción más inmovilización con yeso, las cuales presentan malos resultados en las series publicadas (7).
En la mayoría de casos con este tipo de lesión, aún con estudios radiográficos de control luego de intentar un manejo conservador la parte funcional se ve afectada, con lesiones crónicas muy incapacitantes. La mejor opción es el tratamiento quirúrgico mediante la estabilización de la lesión tras su reducción con agujas de Kirschner colocadas de manera percutánea (7). El empleo de las agujas de Kirschner tiene la gran ventaja de que es un método cerrado de manejo simple y efectivo, con bajos índices de pérdida de reducción y una gran estabilidad. Además de su sencillez, el postoperatorio es de menor duración que en los casos de cirugía abierta por la necesidad de menores cuidados de heridas y la menor agresividad de la intervención (7).
Otra posibilidad de tratamiento quirúrgico son las técnicas de reducción abierta más una estabilización definitiva. Sus indicaciones son diversas, pero la principal es el fracaso de las técnicas cerradas por situaciones como la interposición del tendón tibial anterior, del ligamento de Lisfranc o de fragmentos óseos en la base del segundo metatarsiano o la fractura del cuboides. O por otro lado retrasos terapéuticos debido a la pérdida de la anatomía inicial. La principal ventaja de este tipo de reducción es la visualización directa de la fractura-luxación, lo que facilita el desbridamiento de fragmentos óseos en fracturas conminutas, de partes blandas y de restos osteocondrales, obteniendo una reducción más precisa y anatómica; además permite el tratamiento inmediato de ciertos tipos de complicaciones como la interposición tendinosa, la insuficiencia vascular o el síndrome compartimental (9).
La reducción abierta del complejo de Lisfranc requiere la visualización de todo el complejo articular. El acceso más utilizado es mediante incisiones longitudinales: la primera se centra sobre el espacio entre el primer y segundo metatarsianos permitiendo la identificación del paquete vasculonervioso y acceso a las dos articulaciones tarso metatarsiano medial. Se realiza una segunda incisión longitudinal sobre el cuarto metatarsiano que permite la visualización directa de las articulaciones tarso metatarsianas (1).
En el caso que nos ocupa se decidió realizar un primer abordaje más medializado que el abordaje clásico y teniendo extremo cuidado durante el proceso de desbridamiento y profundización de no lesionar las estructuras neurovasculares, este abordaje nos permitió visualizar de forma adecuada el lecho de lesión y al incrementar la longitud de la incisión las maniobras de reducción fueron sencillas de aplicar y una vez realizada la reducción y fijada temporalmente con agujas de Kirchner percutáneas se exploró el resto de la articulación de Lisfranc y se evidenció que no había la necesidad de realizar una segunda incisión por lo que se colocaron los dos tornillos canulados 4.0 por pequeñas incisiones dorsales menores de 5 mm entre las cuñas y el segundo metatarsiano y la placa entre el tercer metatarsiano y la tercera cuña fue colocada por el abordaje inicial sin generar lesión en los tejidos blandos. Posterior a la intervención al cumplir 6 horas posquirúrgicas se valoró la respuesta neurovascular distal la misma que se mantuvo íntegra.
El pronóstico se asocia principalmente a la congruencia articular conseguida tras la reducción más que a la gravedad de la lesión, asociando un mayor grado de artrosis en los casos sin una correcta reducción anatómica. En caso de provocar una clínica residual está indicada la artrodesis tarso-metatarsiana (8).
Actualmente se tiende a la fijación rígida con tornillos, sobre todo en las articulaciones tarsometatarsianas mediales, aunque a largo plazo aún no se conoce el efecto que produce sobre las carillas articulares afectadas, pero se piensa que produce un mayor deterioro degenerativo que la fijación con agujas de Kirschner. Por otra parte, el empleo de tornillos necesita una vía de abordaje mayor que las agujas y su aplicación es una técnica más cruenta que necesita un postoperatorio más prolongado con un mayor número de complicaciones derivadas (9,10).
La artrodesis debería reservarse para la cirugía de salvamento, aunque algunos autores propugnan su uso inicial en fracturas con intensa conminución o desplazamiento, lesiones tardías o Lisfranc de tipo ligamentoso, por su altísima incidencia de artrosis postraumática (11).
Con respecto al número y colocación de los tornillos, recomendamos tratar primero las inestabilidades de las cuñas o cuboides y las superficies articulares tarsometatarsianas (tornillos de mini fragmentos o escisión del fragmento), para posteriormente colocar un tornillo para fijar la cuña media a la base del segundo metatarsiano y otro de la base del tercero a la cuña lateral. El cuarto y quinto pueden fijarse al cuboides por medio de tornillos o agujas. Por último, se fija el primer metatarsiano a la cuña medial. Los mejores resultados funcionales se obtienen cuando se consigue una reducción anatómica por métodos abiertos y síntesis con tornillos (12).
La inmovilización y descarga postoperatoria oscila entre las 6 y las 8 semanas. La carga posterior es progresiva, protegida inicialmente con órtesis. El material de síntesis puede retirarse a partir de las 12 semanas, incluso antes si son agujas. Hay autores que han utilizado tornillos reabsorbibles para evitar este paso, pero su uso no se ha extendido por el momento. Las lesiones tarsometatarsianas no diagnosticadas a tiempo o no tratadas suelen dar origen a deformidades sintomáticas, con dolores crónicos y discapacidad. En estos casos suele ser necesario hacer una artrodesis puesto que el intento de reducción no tiene buenos resultados. Las complicaciones incluyen la pérdida de reducción, la consolidación viciosa o la ausencia de consolidación de las fracturas, la infección superficial o profunda y las lesiones vasculonerviosas de la zona. El pronóstico de las lesiones depende del tipo y grado de desplazamiento, de la reducción conseguida y el postoperatorio realizado. Factores de mala evolución son las lesiones de alta energía (tráfico, precipitados), retraso en el diagnóstico y posiblemente las lesiones puramente ligamentosas que a pesar de la cicatrización pueden quedar con mayor inestabilidad y el consecuente desarrollo de cambios degenerativos articulares (3).
Posterior a la resolución quirúrgica se evidenció una estabilidad absoluta en la lesión de pie de la paciente intervenida con mantenimiento de descarga y elevación de miembro inferior afecto como lo recomienda la mayor parte de la literatura, durante las primeras seis semanas, durante el periodo postquirúrgico temprano la paciente manifestó un dolor moderado controlable con medicación analgésica oral e inicio movilidad temprana de tobillo sin molestias importantes.
Conclusiones
La luxo fractura de Lisfranc es una lesión poco frecuente y suele ser sub diagnosticada. El manejo puede ser cruento o incruento; sin embargo, hay que tomar en cuenta que el pronóstico se asocia de manera primordial a la congruencia articular conseguida tras la reducción más que a la gravedad de la lesión, por lo cual el manejo conservador en este tipo de lesiones está asociado a malos resultados.
En el presente caso se utilizó un solo abordaje consiguiendo una reducción anatómica adecuada pese a la descripción clásica de la literatura del doble abordaje y no presentó alteraciones neurovasculares y tampoco hubo daños en la cobertura cutánea.
Referencias bibliográficas