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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Embarazo ectopico. Revisión bibliográfica
Miguel Obregón[1]
1. Hospital Hesburgh, Ecuador
Doi: https://doi.org/10.23936/pfr.v8i1.267
PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.8│No.1│Marzo 2023│Recibido: 09/01/2023│Aprobado: 01/03/2023
Cómo citar este artículoObregón M. Embarazo ectopico. Revisión bibliográfica. PFR [Internet]. 31 de marzo de 2023; 8(1):e-267. Disponible en: https://practicafamiliarrural.org/index.php/pfr/article/view/267 |
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Resumen
El embarazo ectópico es aquel que ocurre fuera de la cavidad uterina. Tiene una prevalencia que ronda entre el 1-2%, que ha ido en aumento por el uso más frecuente de técnicas de reproducción asistidas. Además, una tasa de mortalidad del 2.7%. El principal factor de riesgo es tener un antecedente de embarazo ectópico previo.
Palabras clave: embarazo ectopico, factores de riesgo, tratamiento en emergencia, Manchester 1
Ectopic pregnancy. Bibliographic review
Abstract
An ectopic pregnancy is one that occurs outside the uterine cavity. It has a prevalence of around 1-2%, which has been increasing due to the more frequent use of assisted reproductive techniques. Also, a mortality rate of 2.7%. The main risk factor is having a history of previous ectopic pregnancy.
Keywords: ectopic pregnancy, risk factors, emergency treatment, Manchester 1
Introducción
El embarazo ectópico curre cuando el ovulo fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial, los sitios más frecuentes de esta implantación son: Trompas uterinas 97%, Intersticio (cuerno uterino) 1 a 2 %, Ovario 1 a 3 %, Abdominal 0.03 a 1%, Cérvix 0.5%, en la cicatriz de una cesárea anterior 1 a 6%, Heterotópico 1/4000 a 1/30.000
El embarazo ectópico representa alrededor del 1 al 2% de todos los embarazos y representa alrededor de 0.5 por 100.000 muertes maternas.
Figura 1. Anatomía del embarazo ectópico
Fuente: Instituto Bernabeu
Factores de riesgo
Tener un embarazo ectópico previo, historia de infección pélvica (enfermedad pélvica inflamatoria, absceso tubo-ovarico, salpingitis), algún proceso de esterilización, tuboplastia, cesárea previa, uso de dispositivo intrauterino, técnica de reproducción asistida, historia de infertilidad, uso de tabaco, edad > de 35 años, múltiples parejas sexuales o múltiples abortos espontáneos, son los factores de riesgo más asociados a la presencia de embarazo ectópico.
Hallazgos relevantes y presentación clínica
Cualquier mujer en edad fértil que acuda a la emergencia con los siguientes signos o síntomas es sospechosa de presentar un diagnóstico de embarazo ectópico:
Etiología
Habitualmente, el embarazo ectópico se debe a una de las siguientes condiciones:
Aproximación diagnóstica y manejo
Es indispensable descartar otros diagnósticos de dolor abdominal como: Quiste del cuerpo lúteo, ruptura o torsion de quiste ovárico específicamente si es hemorragico, aborto incompleto o amenaza de aborto, enfermedad pelvica inflamatoria con absceso tobo-ovarico, apendicitis, sangrado uterino disfuncional, fibrosis uterina degenerativa, endometriosis.
Pruebas de laboratorio
La Gonadotropina coriónica humana cuantitativa (qhCG) es el indicador para el diagnóstico del embarazo ectópico, se debe solicitar al primer contacto con una paciente con sospecha . La qhCG permite interpretar la ecografía inicial, sobre todo si no ofrece un diagnóstico certero de la ubicación del embarazo.
Sin embargo, la capacidad de visualizar un embarazo temprano depende de la edad gestacional y la pericia del ecografista; por lo tanto, se puede usar hasta una qhCG >3500 mIU/ml como el umbral discriminatorio para realizar una ecografía transvaginal.
Alrededor del 25% a 50% de mujeres con un embarazo ectópico tienen una ubicación desconocida, es decir la ecografía inicial no muestra embarazo en el útero o en las trompas de Falopio. Por lo tanto, la medición seriada de qhCG, cada 2 días, puede ayudar a distinguir entre un embarazo intrauterino, aborto espontáneo o embarazo ectópico. Se debe evaluar una tasa de incremento de la qhCG para distinguirlo de las condiciones mencionadas. Para un nivel inicial de qhCG <1500 mUI/ ml, la tasa esperada de aumento es 49%, si el nivel inicial de qhCG esta entre 1500 y 3000 mUI/ml, la tasa de incremento es del 40% y para una qhCG inicial >3000 mUI/ml la tasa de aumento es del 33 % en un embarazo ectopico
El nivel de progesterona sérica entre 5 y 10 semanas de gestación varía mínimamente. Un solo nivel de progesterona <5 ng/ml tiene un 99% especificidad para predecir un embarazo no viable en mujeres con ecografía no concluyente. Sin embargo, es posible que esto no pueda distinguir entre embarazo ectópico y un aborto temprano.
La disminución del hematocrito puede estar asociada con rotura de trompas o posible embarazo intrauterino anormal
Estudios de imagen
En el ultrasonido la presencia de un saco vitelino intrauterino hace extremadamente improbable un embarazo ectópico. Sin embargo, si la paciente usó tecnologías de reproducción asistida, existe la posibilidad de un embarazo heterotópico (un embarazo ectópico con un embarazo intrauterino concurrente). Se debe repetir el ultrasonido luego de los 7 días posteriores de un examen ecográfico que no pudo identificar un embarazo de forma inicial.
Los resultados de la ecografía en un embarazo ectópico son los siguientes:
Figura 2. Eco obstétrico
Fuente: Olivares, Maternidad fácil
Tratamiento
Se prefiere la cirugía laparoscópica; sin embargo, la laparotomía es apropiada si la paciente está inestable o si la visualización de la pelvis es deficiente en el momento de la laparoscopia. El embarazo ectópico roto se trata quirúrgicamente, ya que puede producir una hemorragia intraabdominal potencialmente mortal.
El riesgo de ruptura del embarazo ectópico se incrementa si la paciente tiene historia de uso de inductoresde la ovulación o si la qhCG >10.000 uUI/ml.
La salpingostomía, o resección del embarazo ectópico con conservación de la trompa, tiene el beneficio potencial de mayores tasas de embarazos intrauterinos; sin embargo, ensayos controlados aleatorios recientes sugieren que no hay diferencia en la tasa de fecundidad entre la salpingostomía y la salpingectomía. El procedimiento requiere un seguimiento en serie posoperatorio de qhCG.
La salpingectomía, o extirpación de la trompa de Falopio afectada, se considera el procedimiento quirúrgico estándar y se prefiere en las siguientes circunstancias:
Inyección directa de quimioterapia en el sitio de la implantación ectópica por laparoscopia, ecografía transvaginal o histeroscopia con metotrexato, y posiblemente de Cloruro de potasion (KCl) si hay actividad cardíaca activa, se puede realizar cuando el embarazo se encuentra en un lugar donde existe una alta morbilidad, como el cuello uterino, la cicatriz de una cesárea o los cuernos uterinos.
Los embarazos con cicatrices cervicales y de cesáreas pueden manejarse con una combinación de administración de metotrexato, técnicas laparoscópicas y/o histeroscópicas, embolización de la arteria uterina, laparotomía y posible histerectomía.
Recomendaciones generales
El manejo clínico usando un antagonista del ácido fólico, el metotrexato, es una alternativa segura si la paciente se encuentra estable, pero se debe controlar de una forma inicial los niveles de hematocrito, creatinina y función hepática.
Contraindicaciones
Contraindicaciones relativas
La dosis comúnmente empleada de metrotexato es de 50 mg/m2 de área de superficie corporal y se administra por vía intramuscular el día 1. Puede requerir una segunda dosis o una intervención quirúrgica si la qhCG aumenta o se estabiliza (caída <15 %) al comparar valores del día 4 y 7. Si la qhCG no disminuye después de dos dosis, se debe considerar el manejo quirúrgico.
Con la dosis única se consigue una tasa de éxito de aproximadamente el 88% versus dosis múltiples, que es del 92 %. La dosis única se asocia con menos efectos adversos. El nivel sérico inicial de qhCG es el mejor indicador de pronóstico del éxito del tratamiento del protocolo de dosis única.
La ruptura del embarazo ectópico durante el tratamiento con metotrexato oscila entre el 7% y el 14 %.
Los efectos secundarios del metotrexato incluyen náuseas, vómitos, estomatitis, diarrea, enzimas hepáticas elevadas, dolor abdominal y nefrotoxicidad.
Luego de un episodio de embarazo ectópico, se recomienda retrasar un nuevo embarazo durante al menos 3 a 6 meses después del tratamiento con metotrexato debido a la su larga persistencia en el tejido humano después de una dosis única.
Referencias bibliográficas