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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico asociado al COVID-19
Silvia Yessenia Sisalima Hualpa[1]
María Isabel Herrera Jaramillo[2]
1. Universidad Católica de Cuenca, Ecuador
2. Universidad Católica de Cuenca
Tratante de Pediatría Hospital José Carrasco Arteaga, Ecuador
Doi: https://doi.org/10.16921/pfr.v8i2.276
PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.8│No.1│Marzo 2023│Recibido: 11/01/2023│Aprobado: 01/03/2023
Cómo citar este artículoSisalima, S. Herrera, M. Síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico asociado al Covid-19. PFR [Internet]. 31 de julio de 2023; 8(1):e-267. Disponible en: ... |
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Resumen
La infección por COVID-19 en pediatría se manifiesta con una afección grave e inusual denominada Síndrome Inflamatorio Multisistémico (SIM). En particular, en el cuadro sindrómico ocasionado por la COVID-19 en los pacientes pediátricos resultan menos frecuentes las complicaciones graves en comparación con pacientes adultos. Cabe destacar, que las infecciones respiratorias complicadas se asocian a un SIM post infección con evidentes secuelas. En particular, e objetivo de la presente revisión bibliográfica fue analizar el comportamiento del SIM pediátrico asociado al COVID-19. Se efectuó una búsqueda bibliográfica de artículos incluidos en las bases de datos PubMed y Elsevier, en el periodo 2020-2023. Se identificaron en la búsqueda inicial 53 referencias y luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión el número se redujo a un total de 39 artículos. Uno de los principales puntos de discusión se ha centrado en que los pacientes pediátricos con COVID-19 presentaron menor cantidad de hospitalizaciones en comparación con los adultos. Sin embargo, en los casos que requirieron hospitalización presentaron características similares como enfermedad de Kawasaki y síndrome de dificultad respiratoria aguda, llegando incluso a ingresar a UCI. En particular, es necesario establecer medidas de diagnóstico y terapia en una etapa temprana para identificar precozmente casos de shock que deben ingresarse a UCIP. En definitiva, el manejo multidisciplinario resulta fundamental para su resolución, monitoreo y seguimiento a de esta entidad de la pediatría.
Palabras clave: Covid-19, SARS-CoV-2, enfermedad inflamatoria multisistémica, pediatría.
Pediatric multisystem inflammatory syndrome associated with covid-19: literature review
Abstract
COVID-19 infection in pediatrics manifests with a serious and unusual condition called Multisystem Inflammatory Syndrome (MIS). In particular, in the syndromic picture caused by COVID-19 in pediatric patients, serious complications are less frequent compared to adult patients. It should be noted that complicated respiratory infections are associated with post-infection MIS with obvious sequelae. In particular, the objective of this bibliographic review was to analyze the behavior of the pediatric SIM associated with COVID-19. A bibliographic search of articles included in the PubMed and Elsevier databases was carried out, in the period 2020-2023. In the initial search, 53 references were identified and after applying the inclusion and exclusion criteria, the number was reduced to a total of 39 articles. One of the main points of discussion has centered on the fact that pediatric patients with COVID-19 had fewer hospitalizations compared to adults. However, in the cases that required hospitalization, they presented similar characteristics such as Kawasaki disease and acute respiratory distress syndrome, even being admitted to the ICU. In particular, it is necessary to establish diagnostic and therapeutic measures at an early stage in order to early identify cases of shock that should be admitted to the PICU. In short, multidisciplinary management is essential for its resolution, monitoring and follow-up of this pediatric entity.
Keywords: Covid-19, SARS-CoV-2, multisystem inflammatory disease, pediatrics.
Introducción
En noviembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, China, se evidenció el primer caso de neumonía de origen desconocido. En efecto, la Organización Mundial de la Salud en febrero de 2020 lo identificó como coronavirus 2019 (COVID-19). Poco tiempo después se declaró un estado de pandemia y emergencia mundial debido a la vertiginosa diseminación de la enfermedad que ha provocado complicaciones respiratorias agudas y post infecciosas. En particular, en la población pediátrica se reportó menor frecuencia de complicaciones respiratorias, en comparación con población adulta (1).
Se ha descrito un reducido contagio de la COVID-19 en escuelas y guarderías. De hecho, estos brotes ocurren de forma predominante entre los adultos y adolescentes en los hogares. En efecto, se observó en el año 2020 en estudios realizados en Israel e Inglaterra que luego de la reapertura de centros educativos no se evidencio un incremento de infección por COVID-19 entre los niños que acudieron a estos centros de educación (2).
Estudios epidemiológicos sustentan un mayor contagio entre adultos y jóvenes en comparación con los niños. De hecho, se ha descrito menor transmisión entre pacientes pediátricos en comparación con adultos. Entre los principales síntomas que desarrollan los pacientes pediátricos con COVID-19 destacan: la fatiga, cefalea y alza térmica. En efecto, la infección por coronavirus resalta por los síntomas evidentes, por su complejidad y daños sistémicos. (2)
La respuesta innata y adquirida por la infección respiratoria de COVID-19 en niños, desencadena complicaciones poco frecuentes y secuelas de manera prolongada sobre todo en la post infección. En consecuencia, la presente revisión bibliográfica sustenta el objetivo de analizar el comportamiento del síndrome multisistémico infeccioso en pacientes pediátricos asociados a COVID-19, mediante estudios científicos en relación a patologías por coronavirus en pacientes pediátricos.
Epidemiología del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico
Los casos reportados de COVID-19 en el grupo de niños menores de edad puede asociarse a infecciones asintomática con alta probabilidad de contagio a los padres y familiares. Entre los factores de riesgo destaca el contacto directo con una persona positiva y viajes a zonas endémicas. Generalmente los niños que desarrollan un síndrome multisistémico inflamatorio necesitan hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico (UCIP) y presentan comorbilidades de base empeorando el pronóstico de la patología. (3)
El primer caso pediátrico con diagnóstico de COVID-19 fue descrito en Wuhan en un niño de 10 años de edad, notificado en enero de 2020. En consecuencia, se efectuaron investigaciones sobre el comportamiento del virus en niños. En efecto, se ha observado que la sintomatología se puede presentar en la mayor parte de casos de forma leve y muy pocos casos evolucionan a casos graves (4).
La proporción de casos pediátricos totales notificados de infección por SARS-CoV-2 en Latinoamérica se considera menor que en adultos. En particular, en Perú el ingreso hospitalario por complicaciones fue de 321 casos entre abril y septiembre del 2020, correspondiendo a pacientes menores de 17 años. De hecho, se confirmó su diagnóstico mediante pruebas de serología PCR. Asimismo, en Estados Unidos el 14% de niños hospitalizados por sintomatología respiratoria menores de 2 años de edad presentaron examen positivo para COVID-19 (5,6) .
En el escenario actual se han registrado alrededor de 763,7 millones de casos de COVID-19. En España se registra 0,54 casos por 100.000 habitantes. Además, en América Latina se han reportado 192.103.187 casos confirmados a nivel general desde el inicio de la pandemia (7,8). En Colombia se reportaron en el 2020 unos 522.00 casos positivos de COVID-19. Cabe destacar, que en Brasil destaca como el país con mayor número de afecciones de alrededor 34 millones de casos confirmados. Asimismo, Argentina, con aproximadamente 9,68 millones de infectados. Por su parte México, ha registrado un total de 7,05 millones de casos (9,10).
Con respecto, a Ecuador registra alrededor de 1.059.993 casos confirmados de COVID-19 con un promedio de 2,93 por cada 100.000 habitantes, corresponde una de las tasas más bajas de casos positivos en comparación con la del resto de países. Las muertes se relacionan con la edad, sexo, antecedentes de enfermedades pulmonares, y personas no vacunadas (11,12).
Aspectos clínicos del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico
El síndrome inflamatorio multisistémico vinculado a COVID-19 (SIMS-C) en los pacientes pediátricos, probablemente resulta de una respuesta inmunitaria alterada contra el virus en una trama genética específica. En efecto, se producen expresiones sistémicas características, del que depende el trastorno inmunitario desencadenado. De hecho, se ha descrito la aparición del síndrome a las 3 a 4 semanas posterior a la infección por COVID-19, lo que representa la aparición de complicaciones post infecciosas ocasionados por el virus de COVID 19 y la complicación sistémica (13).
La generación de neutrófilos es incitada por varios microorganismos. Su función radica en encontrar y atrapar al virus principalmente. Pero el grupo de los neutrófilos estimulados por el virus puede desarrollar algunas reacciones inflamatorias y también del sistema inmunológico de tal manera que no se evidencie un control sobre este proceso. De hecho puede responder como un sistema inflamatorio exagerado, muy parecido a la hiperinflación que se observa en las complicaciones de la COVID-19 (14,15).
Cabe señalar los anticuerpos anti-spike que combaten los tipos de SARS-COV 2. Asimismo, remarcan la inflamación en los macrófagos en los humanos, por lo tanto, el proceso complejo del sistema inmune generados por vincular los anticuerpos anti-spike sustenta que se asocie con la proteína spike, activando la función macrofagica presentado por el SARS-COV2. (16)
En el momento que ocurre la activación de cascada del complemento referente a las inflamaciones, causa daño generalizado de forma directa, aparte del daño endotelial que puede producir, también reúne a todas las células blancas “leucocitos” a través de la formación de las células C3a y5a. En consecuencia, se provoca la liberación local masiva de las citocinas proinflamatorias, también son llamadas al proceso inflamatorio las interleucinas IL1,6,7 e interferón-y. Los responsables de la respuesta inflamatoria severa a nivel pulmonar son las células citoquinas y quimiocinas que también son parte del proceso inflamatorio endotelial o llamado endotelitis, liberando más células inflamatorias como las citocinas, formando una capa dura de fibrina por el fibrinógeno, también se une agregación plaquetaria por ende micro trombosis que viajan a nivel pulmonar o también hacia otros órganos o vascular de pequeños a grandes vasos, denominada “coagulación intersticial diseminada” o “coagulación intravascular diseminada” (17,18).
Dentro de la presentación clínica, los signos y síntomas sustentan características similares a otros procesos inflamatorios. En efecto, la Enfermedad de Kawasaki se considera una patología de los niños principalmente cuya particularidad es la inflamación de los vasos sanguíneo. De hecho, puede provocar aneurismas y la causa especifica que provoca esta alteración aún no se da descrito a detalle (19). También se ha relacionado con el síndrome de choque toxico por bacterias asociadas como Estreptococo pyogenes y Estafilococo aureus, linfohistiocitosis hemo fagocítica y síndrome de activación macrofágica. Resulta evidente la necesidad de ingreso a (UCIP) para su manejo en algunos casos complicados y de pronóstico reservado (20) .
Los síntomas varían según el caso, sin embargo, destacan entre las comunes en los pacientes pediátricos con coronavirus la fatiga, fiebre, cefalea, rinorrea, dolor abdominal, tos, mialgia, odinofagia y disnea. Incluso algunos pacientes han llegado a desarrollar diversos síntomas durante la etapa del post COVID siendo la ansiedad y trastornos del sueño los principales, también se ha evidenciado secuelas respiratorias que incluirán tos y dificultad respiratoria (21).
En algunos casos de mayor severidad se ha evidenciado el síndrome de dificultad respiratoria aguda, patología cardíaca aguda, infecciones secundarias o superpuestas, convulsiones, oftalmoparesia y trastornos psiquiátricos. Estas patologías empeoran el cuadro sobre todo en pacientes con asma, neumonía y aquellos pacientes que reciben fármacos inmunosupresores de base (22) (Tabla 1).
Tabla 1. Prevalencia y características clínicas de infección por SARS-CoV-2
| Autor | Año |
País |
Población |
Prevalencia del SARS-CoV-2 (%) |
Características clínicas |
| Peng Y col (35) |
2020 | Corea del Sur | 2.420 | 61.3 | Problemas cardiacos Afección pulmonar |
| Carod F (36) | 2021 | Francia | 16.461 | 100 | Síndrome de dificultad respiratoria aguda |
| Carvalho F y col (37) | 2021 | Brasil | 261.248 | 10.8 | Insuficiencia respiratoria, fiebre, tos, fatiga |
| León y col (38) | 2021 | Ecuador | 20.937 | 12.5 | Neumonía Problemas cardiacos |
| Uranga A y col (39) | 2022 | Rusia | 297 | 50 | Afección multiorgánica |
La respuesta humoral en las infecciones por SARS-COV2, se sustenta en que los linfocitos T aumentan el reconocimiento de este virus a consecuencia de las células infectadas, sobre todo en las vías respiratorias altas y el órgano diana como es el pulmón. En efecto, se ha descrito en análisis serológicos de los anticuerpos relacionados con el coronavirus que a partir del inicio de la patología los anticuerpos IGM aparecen al noveno día, mientras que los anticuerpos IGG aparecen a partir de la segunda semana de infección. Además, este virus induce la producción de más anticuerpos IGG contra la proteína N, la que puede detectarse en sangre a partir de los 14 días del inicio de la infección. (23,24).
Cabe resaltar, que los primeros casos reportados en China fueron adultos de 20 años de edad en adelante con el 98% de tasa reportados y solo el 2% fueron casos pediátricos y la edad media fue de 7 años de edad de casos positivos. Entre los síntomas más comunes destacan la fiebre, tos y diarrea. En particular, en México la tasa de mortalidad pediátrica por COVID-19 fue del 1.3%, encontrándose asociados a factores de riesgo, presentando un ingreso mayor por neumonía a UCIP (25).
El diagnóstico del SIMS-C se sustenta en los síntomas del niño y en la exclusión de enfermedades similares que se desarrolla de 4 a 6 semanas luego de haber transcurrido la infección aguda. (26). Cabe destacar, que varios niños con SIMS-C son negativos para la infección viral por COVID-19. Sin embargo, se puede detectar una infección previa mediante una prueba de anticuerpos IgG e IgM. Prueba que ayuda a predecir sus complicaciones posteriores, solicitándose así marcadores de coagulación como dímero D y fibrinógeno para analizar la evolución de las complicaciones. (27). Asimismo, se ha descrito resultados de laboratorio alterados como enzimas hepáticas (ALT, AST) y lactato deshidrogenasa láctica, con un descenso de los leucocitos y linfocitos, hipoalbuminemia y valores elevados de PCR (Tabla 2). También resultan evidentes los exámenes de imagen como la tomografía axial computarizada con el patrón de vidrio esmerilado (28).
Existen otros estudios que sirven en el diagnóstico de esta patología como son la radiografía de tórax que valora los signos pulmonares, ecocardiograma en que se encontró aneurismas mayores de 4 mm y dilatación de las arterias coronarias, electrocardiogramas donde se demuestran los bloqueos cardiacos de primer, segundo y tercer grado, entre otras alteraciones indicativas de afectación miocárdica. (29,30)
Tabla 2. Pruebas complementarias vinculadas y no vinculadas en el diagnóstico del COVID-19
| Pruebas | Vinculadas | No vinculadas |
| Hemograma | - | Alteración en glóbulos blancos (mayor a 20.000 mm3), provoca disminución de glóbulos rojos y plaquetas leve (mayor a 50.000). |
| Marcadores de inflamación | - | Aumento de PCR, Ferritina (mayor a 150 ng/ml), LDH, IL-6. |
| Coagulación | - | Aumento en niveles de Fibrinógeno, Dímero D, TP y TTP. |
| Bioquímica | - | Disminución en niveles de albumina y sodio a su vez existe un aumento en los valores de transaminasas y Creatinina. |
| Marcadores cardiacos | - | Elevación del NTpro-BNP (mayor a 200 nl/g) al igual que las enzimas miocárdicas Troponina-I, CPK-MB. |
| RT-´PCR | Positiva en la mayor parte de casos provocada por una infección aguda o reciente. Se detectan anticuerpos a partir de 10 – 15 días desde la infección. | - |
Fuente: Álvarez A, et al. Covid-19 and multisystem inflammatory syndrome in children. Latin American Journal of Hypertension. 2021
Con respecto al tratamiento para la neumonía no complicada, puede tratarse de forma ambulatoria en casa bajo supervisión de los padres, con administración de analgésicos como paracetamol o ibuprofeno acorde al peso del niño para su dosificación. EEn efecto, se requiere su aislamiento de otras personas para evitar el contagio. En casos sintomáticos moderados se indica el tratamiento con inhaladores, terapias básicas respiratorias o broncodilatadores en caso de alergias, rinitis o asma (31).
En casos graves que se requiere hospitalización por la necesidad de soporte respiratorio y tratamiento intravenoso. En particular, la inmunoglobulina intravenosa se recomienda en dosis de inicio de 1.6-2g/kg/día especialmente en casos de enfermedad de Kawasaki. Sin embargo, en una neuropatía motora multifocal las dosis indicadas son de 2g/kg divididos entre 2 a 5 días y dosis de mantenimiento hasta 8 semanas por 5 días de duración como máximo (32).
Los corticoides sistémicos se utilizan en casos leves y moderados. Destacan entre estops medicamentos la metilprednisolona IV de 1-2 mg/kg/día que varía entre 3 a 5 días. En sintomatología grave se administra metilprednisolona IV de 30 mg/kg/día entre 1 a 3 días y se continua con prednisona mediante vía oral de 1-2 mg/kg/día hasta que La inflamación se normalice (33).
El ácido acetilsalicílico se administra en estos casos como antiplaquetario de 30-50 mg/kg/día cada 6 horas. Al observar mejoría del paciente se disminuye la dosis a 3-5 mg/kg/día en única dosis hasta normalizar los valores de laboratorio. Los fármacos antivirales como el remdesivir presentan se consideran de uso limitado en niños debido a los efectos secundarios evidentes, su dosis de carga es de 5 mg/kg en 24 horas y dosis de mantenimiento 2.5 mg/kg en 24 horas (33).
En caso de evidente falla terapéutica con la inmunoglobulina y glucocorticoides, se administra fármacos biológicos como; bloqueadores de IL-1 (anakinra). En particular, este medicamento sustenta excelentes resultados en pacientes pediátricos con neumonía grave e hiperinflamación. En efecto, se administra por vía IV durante 5-14 días. Asimismo, se utiliza el bloqueador de IL-6 (tocilizumab) este medicamento se ha contraindicado en Enfermedad de Kawasaki debido a la formación de aneurismas coronarios, por ende, usualmente no se recomienda. (34)
En definitiva, en diversos casos en pacientes pediátricos se pueden observar manifestaciones relacionadas con SIMS-C. En consecuencia, se requiere conocer las características asociadas al COVID-19 y efectuar un diagnóstico temprano. Aun se requiere mayor evidencia e investigaciones que puedan aportar al manejo de niños con Covid-19 y la enfermedad de Kawasaki.
Conclusiones
La sintomatología de la COVID-19 en niños es leve o asintomática en comparación a los adultos. En efecto, en la mayoría de los casos, un porcentaje bajo presenta enfermedades graves uno de ellos es el SIMS-C asociado a COVID – 19 en el que destacan síntomas como el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Aunque los niños poseen similar probabilidad de contagiarse que los adultos, presentan menos probabilidades de enfermarse gravemente. De hecho, hasta el 50 % de los niños o adolescentes pueden presentar la COVID-19 de una forma asintomática. En efecto, una vez que se presenta una descompensación en los parámetros inflamatorios y el compromiso hemodinámico, se requiere de ventilación mecánica. En particular, es necesario establecer medidas de apoyo y terapia de inmunodificación en una etapa temprana para identificar precozmente casos de shock que deben ingresarse a UCIP. El manejo multidisciplinario, colaborativo y coordinado es fundamental para su resolución, monitoreo y seguimiento a largo plazo, de modo que se recabe información fundamental de esta nueva entidad de la pediatría.
Bibliografía