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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Traumatismo craneoencefálico/columna cervical
Carlos Troya (Ecuador)[1]
1. Hospital Hesburgh
Doi:https://doi.org/10.16921/pfr.v8iSuplemento.284
PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.8│Suplemento No.1│Octubre 2023│Recibido: 01/04/2022│Aprobado: 01/10/2023
Cómo citar este artículoTroya C. Traumatismo craneoencefálico/columna cervical. PFR [Internet]. 31 de octubre de 2023; 8(Suplemento). Disponible en: https://practicafamiliarrural.org/index.php/pfr/article/view/284 |
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MANCHESTER I
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MANCHESTER II
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CIE 10
| Código | Patología |
| R07.7 | Dolor Precordial |
| R07.4 | Dolor en el Pecho |
| I20.9 | Dolor en el Pecho Isquémico |
| I21.9 | Infarto de Miocardio (agudo o con duración indicada de 4 semanas o menos) |
| R07.3 | Dolor en la pleura, pleural, pleurítico |
| R07.2 | Dolor pericárdico |
| I26.0 | Embolia Pulmonar con mención de corazon pulmonar |
| I71.0 | Disección Aórtica (cualquier parte) |
| I30.0 | Pericarditis aguda inespecífica |
| J93.0 | Neumotorax a Tensión (espontaneo) |
Objetivo de aprendizaje
Conocer el manejo inicial basado en evidencia del manejo inicial del trauma cráneo encefálico y el trauma raquimedular.
Conocimientos claves
Junto con el envejecimiento de la población mundial, los pacientes que sufren Trauma Craneo Encefalico adultos mayores, con una mediana de edad que se ha duplicado desde la década de 1980 (1). Esto ha agregado una complejidad adicional al manejo clínico, ya que los pacientes ahora tienen cada vez más comorbilidades asociadas al trauma.
Resumen
La lesión cerebral traumática es una de las principales causas de discapacidad en los Estados Unidos, estimada en 13.5 millones de individuos. Muchos sobrevivientes viven con discapacidades significativas, lo que resulta en una gran carga socioeconómica. En Ecuador el trauma intracraneal durante el 2012 representó el 2,1 % de todos los egresos hospitalarios.
Palabras clave: emergencia, triaje, Manchester I, atención primaria, Traumatismo craneoencefálico, columna cervical
Head/cervical spine trauma
Abstract
Traumatic brain injury is a leading cause of disability in the United States, estimated at 13.5 million individuals. Many survivors live with significant disabilities, resulting in a large socioeconomic burden. In Ecuador, intracranial trauma during 2012 represented 2.1% of all hospital discharges.
Keywords: emergency, triage, Manchester I, primary care, traumatic brain injury, cervical spine
Introducción
La lesión cerebral traumática es una de las principales causas de discapacidad en los Estados Unidos, estimada en 13.5 millones de individuos. Muchos sobrevivientes viven con discapacidades significativas, lo que resulta en una gran carga socioeconómica. En 2010, el impacto económico en los Estados Unidos se estimó en $ 76.5 mil millones en costos directos e indirectos (1).
El bajo nivel socioeconómico, el consumo de alcohol y drogas, y los trastornos psiquiátricos y cognitivos subyacentes también son factores de riesgo de lesiones encefalicas.
Los pacientes con riesgo moderado incluyen los menores de 5 años y los mayores de 60 años. Un nivel socioeconómico más bajo, una función cognitiva más baja y un historial de ingresos hospitalarios por intoxicaciones también son factores de riesgo de lesión en la cabeza (2).
En Ecuador a pesar de no disponer de una estadística fidedigna el trauma intracraneal durante el 2012 representó el 2,1 % de todos los egresos hospitalarios con 16.064 pacientes (3), (4) y (5).
El paciente con una concusión puede presentarse con los siguientes signos o síntomas.
Cognitivos: confusión, amnesia anterógrada o retrograda, pérdida de la conciencia, cambios en estado de ánimocambios del comportamiento.
Síntomas típicos: cefalea, mareo, náuseas, sentirse golpeado, aturdido, problemas visuales, problemas auditivos, irritabilidad, entre otros.
Signos físicos: pérdida de la conciencia, pobre coordinación, convulsión, lentitud de la respuesta, pobre concentración, emociones inapropiadas, vómitos, mirada vacía, disartria, cambios de personalidad, trastornos psiquiatricos y disminución significativa de la capacidad para jugar, déficit en la memoria.
Clasificación
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una alteración de la función cerebral ocasionado por fuerzas directas o indirectas aplicadas al cerebro. La fuerza de un objeto que golpea la cabeza o una lesión penetrante producen lesión directa. Las lesiones indirectas de deben a fuerzas de aceleración y desaceleración que hacen que el encéfalo se mueva en el interior del cráneo (efecto de cizallamiento).
Utilizando la Escala de Coma de Glasgow (EG) el TCE puede clasificarse como leve, moderado y grave. La utilidad de la Escala de Glasgow, es fundamental en el manejo prehospitalario de los pacientes con TCE. Actualmente el uso de la Tomografía Computarizada (TC) permite contar con imágenes que aportan para definir el destino de manejo definitivo del paciente. A pesar de la proliferación de escalas tomográficas (por ejemplo, la escala de Marshall), ningún sistema de clasificación ha superado a la evaluación general e integral del paciente para predecir el pronóstico una vez ingresado.
Leve: Los pacientes pueden estar asintomáticos, confundidos y/o presentar amnesia del evento traumático. Pueden haber tenido pérdida de conciencia breve y presentar cefalea difusa, náusea y vómito.
Moderado incluye a pacientes con Glasgow de 9 a 13. Cerca de la mitad de estos casos (40%) tiene una Tomografía de Cráneo positiva para lesión y 8% necesita una intervención neuroquirúrgica.
Grave (calificación < 9 en la escala de Glasgow) se caracteriza por elevada mortalidad, aproximadamente 40%. La prioridad clínica inmediata en este tipo de pacientes es evitar (o disminuir la progresión) de la lesión cerebral secundaria, evaluar e identificar otras lesiones potencialmente letales y determinar trastornos neuroquirúrgicos que requieran tratamiento.
Indicaciones de tomografía de cráneo (Regla de Canadá)
Escala de Marshall (7) (8)
| Clasificación | Descripción |
| Lesión difusa I | Sin patología intracraneal visible en la tomografía computarizada |
| Lesión difusa II | Las cisternas están presentes con un desplazamiento de la línea media de 0 a 5mm y/o: las densidades de las lesiones no presentan lesiones de densidad alta o mixta > 25cc pueden incluir fragmentos óseos y cuerpos extraños |
| Lesión difusa III | Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la línea media (hinchazón) de 0 a 5mm, sin lesión de densidad alta o mixta > 25cc |
| Lesión difusa IV | Desplazamiento de la línea media > 5mm, sin densidad alta o mixta (turno) lesión > 25cc |
| Lesión masiva evacuada | Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente |
| Masa no evacuada | Lesión de densidad alta o mixta > 25cc, que no haya sido evacuada quirúrgicamente |
Fuente: Ricardez-Cazares, L. González-Fernández, M. Dehesa-López, E. Peraza-Garay, F. 2021
Lesiones específicas
Fracturas de la bóveda del cráneo: Las fracturas deprimidas del cráneo pueden ser abiertas o cerradas, según la integridad de la piel y el cuero cabelludo superpuestos. Las fracturas de cráneo expuestas suelen establecer una comunicación directa entre la laceración del cuero cabelludo y la superficie cerebral, debido al compromiso de la duramadre. La presencia de esta lesión aumenta las probabilidades de un hematoma cerebral.
Fracturas de la base del cráneo: Estas lesiones pueden presentarse en cualquier punto de la base, pero su ubicación característica es en la porción petrosa del hueso temporal. Los hallazgos relacionados con fractura de la base del cráneo comprenden hemotímpano, otorrea o rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR), equimosis periorbitaria (“ojos de mapache”) y equimosis retroauricular (signo de Battle).
Hematoma epidural: estos hematomas separan la duramadre de la tabla interna del cráneo y tienen una forma biconvexa. Su localización más frecuente es en la región temporal o temporoparietal. Por lo general son el resultado de una ruptura de la arteria meníngea media causada por una fractura ósea, pero también pueden tener un origen venoso.
Hematoma subdural: la forma de los hematomas subdurales se adapta al contorno del cerebro. Se habla en este caso de una lesión cuya morfología es bicóncava, que suele asociarse a una lesión parenquimatosa subyacente y por lo tanto a un mayor compromiso clínico.
Contusión: La gran mayoría de estas lesiones ocurren en los lóbulos frontal y temporal, sin embargo, podrían ocurrir en cualquier parte del cerebro. Su naturaleza evolutiva es variable, y en un período de horas o días pueden transformarse en un hematoma intracerebral, o confluir en una gran masa que requiere evacuación quirúrgica inmediata
Lesión cerebral difusa: Este tipo de lesiones incluye aquellas como las concusiones moderadas, hasta las lesiones isquémicas hipóxicas severas. Las lesiones difusas graves generalmente se deben a hipoxia, lesión isquémica del cerebro debida a shock o apnea prolongados que se presentan inmediatamente después de un trauma.
Concusión: El paciente tiene un déficit transitorio neurológico no focal que a menudo incluye pérdida de la conciencia, los estudios tomográficos son normales. Definición: Alteración transitoria e inmediata de una función cerebral, incluyendo estado mental alterado o pérdida del nivel de conciencia, como resultado de una fuerza mecánica o trauma.
Exámenes
Rx de cráneo y/o columna cervical, TAC de encéfalo
Manejo inicial del paciente con trauma cráneo encefálico
No hay evidencias de que los barbitúricos mejoren los resultados de los pacientes con lesión cerebral por traumatismo agudo. El tratamiento con estos agentes produce hipotensión arterial en uno de cada cuatro pacientes tratados. El efecto hipotensor de la terapéutica anula cualquier efecto beneficioso sobre la disminución de la presión intracraneal (PIC), ya que provoca una influencia negativa en la presión de perfusión cerebral (PPC).
Se ha desarrollado un protocolo para el tratamiento de la hipertensión intracraneal en ausencia de monitorización de la presión intracraneal(10), basado principalmente en estudios realizados en America Latina (11), (12). Estos estudios sugieren que se requiere la clinica y un examen de imagen seriado (si la exploración inicial se realizó dentro de las primeras 4 horas de producida la lesión),con una tomografia cerebral al inicio de la atencion y luego a las 12 h., a las 24 h y a las 48 h. Sin embargo, este protocolo no se ha validado en términos de resultados clínicos.
Los corticoides fueron usados históricamente para el manejo de trauma cráneo encefálico severo, porque se creía que disminuían la presión intracraneal, recientes estudios sugieren que incrementan la mortalidad (13).
El tratamiento con manitol para la presión intraencefalica elevada puede tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad comparado con el tratamiento con pentobarbital, pero puede tener un efecto perjudicial sobre la mortalidad cuando se compara con la solución salina hipertónica. El tratamiento dirigido por PIC muestra un pequeño efecto beneficioso comparado con el dirigido por los signos neurológicos y los indicadores fisiológicos. Los datos sobre la efectividad de la administración prehospitalaria de manitol son insuficientes.
Se han probado un gran número de fármacos en el tratamiento agresivo del traumatismo craneoencefálico, pero no hay pruebas sólidas de su eficacia. Por consiguiente, es importante elegir los fármacos con pocos efectos secundarios. Los bloqueadores beta tienen las mejores pruebas de eficacia y merecen más atención.
El tratamiento con hipotermia después de la lesión cerebral traumática no ha demostrado reducir las probabilidades de muerte o la discapacidad, y aumenta el riesgo de neumonía.
Traumatismo de columna cervical
En la atención del paciente politraumatizado, siempre debe considerarse la lesión de la columna vertebral, con o sin déficit neurológico. Las lesiones de la médula espinal pueden ser clasificadas de acuerdo a:
1. Nivel neurológico: corresponde con el segmento más caudal de la médula espinal con función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. Si se utiliza el término nivel sensorial, se describe el segmento más caudal de la médula espinal con función sensorial normal. Lo propio sucede con el nivel motor, con la diferencia de que se busca que el músculo inferior tenga un grado de función motora de por lo menos 3/5. Es importante determinar el nivel de la lesión en ambos lados.
2. Severidad del déficit neurológico: Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse como:
3. Síndromes medulares
Síndrome medular central: pérdida del poder motor de las extremidades superiores mucho más intenso en comparación con las extremidades inferiores, puede tener grados variables de pérdida sensorial. Debido a que las fibras motoras para los segmentos cervicales están topográficamente ordenadas hacia el centro de la médula, los brazos y las manos son los que se afectan con mayor gravedad. Puede ocurrir con o sin fractura o luxación de la columna cervical.
Síndrome medular anterior: paraplejia y pérdida sensorial disociada con pérdida de sensación al dolor y a la temperatura. La función de la columna posterior (propiocepción, vibración y presión profunda) se encuentra conservada.
Síndrome de Brown-Séquard (hemisección de la médula): suele ser consecuencia de un traumatismo penetrante. Es muy infrecuente, el síndrome puro se manifiesta con pérdida motora ipsilateral (tracto corticoespinal) y pérdida de la propiocepción (columna posterior) asociadas con pérdida contralateral del dolor y la sensación de temperatura, empezando uno a dos niveles debajo de la lesión (tracto espinotalámico).
Todos los pacientes con evidencia radiográfica de lesión de la columna cervical y/o que presenten algún déficit neurológico deben ser manejados como lesión inestable de la columna vertebral, y deben ser inmovilizados hasta la interconsulta con un neurocirujano o un ortopedista.
Indicaciones de tomografía computarizada de columna cervical en traumatismo craneoencefálico
La regla canadiense de columna cervical (RCCC): se aplica en pacientes con trauma que están alerta (Glasgow de 15) y en condición estable donde se sospecha lesión cervical. Se determinan factores de riesgo para el uso de la radiografía de la columna cervical.
Mecanismos de trauma de riesgo
Caída desde una altura 1 m o 5 escalones; una carga axial en la cabeza (p. ej., zambullirse); una colisión de vehículos de motor a alta velocidad (>100 km/h) o con vuelco o expulsión; una colisión que involucre un vehículo recreativo motorizado; o una colisión de bicicleta. Una colisión trasera simple de un vehículo motorizado que provoca salir empujado hacia el tráfico, ser atropellado por un autobús o un camión grande, accidente por volcamiento y ser atropellado por un vehículo de alta velocidad (14).
Estos pacientes requieren una radiografía de la columna cervical. Si los pacientes no tienen ningún factor de riesgo, se evalúan los factores de bajo riesgo que permitan una evaluación segura de los movimientos del cuello. Si se identifica algún factor de riesgo bajo, se realiza una evaluación del movimiento del cuello. Si el paciente es capaz de rotar activamente el cuello 45 grados hacia cualquier lado, las radiografías se posponen.
Las lesiones de la columna cervical por arriba de C6 pueden terminar en pérdida parcial o total de la función respiratoria.
Manejo
Referencias bibliográficas