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CASOS CLÍNICOS Y EJERCICIOS CLÍNICO PATOLÓGICOS
Utilidad de la dermatoscopia en el diagnóstico de lesiones sospechosas de melanoma a propósito de un caso
B. Almeida Jurado[1]; M. Mendieta Carrión[2]; D. Balcázar Peñaherrera[2] ; S. Panta Hidalgo[2]
1. Universidad de Guayaquil
2. Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Doi:https://doi.org/10.16921/pfr.v9i2.313
PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.9│No.2│Julio 2024│Recibido: 11/05/2024│Aprobado: 01/07/2024
Cómo citar este artículoRobles Urgilez MD. Lesiones sospechosas de Melanoma: Dermatoscopía. PFR [Internet]; 9(2). Disponible en: https://practicafamiliarrural.org/index.php/pfr/article/view/313 |
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Resumen
Este artículo presenta el caso clínico de una mujer de 71 años con hiperpigmentación irregular en el primer dedo del pie izquierdo, que afecta el lecho y el pliegue ungueal proximal, así como el borde distal. La pigmentación, ha estado presente durante 10 años, de inicio fue diagnósticada como onicomicosis y tratada en dos ocasiones sin éxito. La paciente rechazó la biopsia cutánea debido a su baja tolerancia al dolor. Este estudio destaca la importancia de la dermatoscopia como herramienta diagnóstica no invasiva en la identificación de lesiones sospechosas de melanoma. El propósito de esta publicación es incentivar a los médicos especialistas en dermatología a capacitarse en el uso de la dermatoscopia como herramienta diagnóstica.
Palabras clave: dermatoscopia, biopsia, melanoma, herramienta, pigmentación
Usefulness of dermatoscopy in the diagnosis of lesions suspected of melanoma regarding a case
Abstract
This article presents the clinical case of a 71-year-old woman with irregular hyperpigmentation on the first toe of the left foot, affecting the proximal nail bed and fold, as well as the distal edge. The pigmentation has been present for 10 years, initially diagnosed as onychomycosis and treated twice without success. The patient refused skin biopsy due to her low pain tolerance. This study highlights the importance of dermoscopy as a non-invasive diagnostic tool in the identification of lesions suspicious for melanoma. The purpose of this publication is to encourage dermatology physicians to train in the use of dermoscopy as a diagnostic tool.
Keywords: dermatoscopy, biopsy, melanoma, tool, pigmentation
Introducción
En 1920, Saphier describió una novedosa técnica para visualizar la piel de manera no invasiva, conocida como dermatoscopia. Sin embargo, sus inicios se remontan a siglos atrás. Kolhaus estudió los capilares del lecho ungueal en 1663 utilizando un microscopio de luz, y en 1878, Abbe describió la utilidad de la inmersión de la luz del microscopio en aceite. Unna, entre 1891 y 1893, aplicó esta técnica, denominada "diascopia", para estudiar lesiones de liquen plano y lupus vulgar (1).
A lo largo de los años, investigadores como Fritsch, Pechlaner, Kreusch y Rassner han aportado numerosas aplicaciones de la dermatoscopia en el estudio de diferentes dermatosis. No fue hasta el año 2000 que se estableció un consenso sobre el uso de la dermatoscopia en el diagnóstico de lesiones pigmentadas. En 2008, la guía europea de melanoma y la guía basada en la evidencia de melanoma de Austria y Nueva Zelanda recomendaron su uso en el diagnóstico de este tipo de cáncer (2,3)
Actualmente, se están descubriendo nuevas aplicaciones de la dermatoscopia para lesiones inflamatorias, psoriasis, liquen plano, dermatofibroma, enfermedad de Darier, alopecia, queratosis actínica y seborreica, urticaria-vasculitis, y aplicaciones tricológicas, entre otras.
El propósito de esta publicación es incentivar a los médicos especialistas en dermatología a capacitarse en el uso de la dermatoscopia como herramienta diagnóstica. Esta revisión permitirá realizar diagnósticos oportunos de muchas dermatosis que tradicionalmente requerían biopsia cutánea, un procedimiento no siempre posible de realizar. Además, se busca fomentar el conocimiento de esta técnica entre los médicos en general, promoviendo su uso para mejorar la precisión diagnóstica y reducir intervenciones innecesarias.
Materiales y métodos
Se realizó un análisis de caso utilizando el Algoritmo de Diagnóstico: CAOS Y PISTAS. Para un diagnóstico temprano de melanoma, este método implica: a) Dividir la lesión pigmentada en dos mitades, tanto superior como inferior, así como derecha e izquierda, utilizando dos líneas perpendiculares que se cruzan en el centro de la lesión, formando una cruz, b) Comparar las mitades en términos de patrón y color; c) Si hay presencia de caos en la lesión, buscar la existencia de uno de los ocho elementos considerados "pistas diagnósticas" para sospechar de melanoma y considerar una biopsia. Además, Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos PubMed y Scielo, abarcando los últimos 5 años previos a esta publicación. Los criterios de inclusión y exclusión: Estudios de revisión narrativa o sistemática sobre melanoma, Artículos escritos en inglés o español y excluyeron: Cartas al editor, Memorias de congresos, tras una revisión exhaustiva, se seleccionaron 11 investigaciones completas que cumplían con los criterios de inclusión y proporcionaban información relevante sobre el uso de la dermatoscopia en el diagnóstico de melanoma. Asimismo, se solicitó y obtuvo el consentimiento informado de la paciente para la realización de este estudio, siguiendo las normas éticas y de confidencialidad.
Se realizó la evaluación Dermatoscópica para analizar la lesión, identificando patrones de pigmentación y características indicativas de melanoma. Aplicación del Algoritmo CAOS Y PISTAS: Se aplicó el algoritmo mencionado para determinar la necesidad de una biopsia basada en la presencia de caos y pistas diagnósticas en la lesión.
Presentación del Caso
Anamnesis
Femenino de 71 años que consulta por cuadro clínico de hiperpigmentación irregular en primer dedo de pie izquierdo, de 10 años de evolución, durante ese tiempo, fue atendida en otra Institución por esta dermatosis por 2 ocasiones, habiendo recibido en ambas ocasiones el diagnóstico de onicomicosis y se le prescribió Itraconazol 100 mg por 2 meses en cada ocasión sin examen micológico previo, la paciente no observó ninguna mejoría. Cabe mencionar que en una ocasión le propusieron realizar biopsia cutánea a lo que la paciente se negó por tener según refiere baja tolerancia al dolor.
Examen físico
Figura 1: Melanoniquia longitudinal; signo de Hutchinson
Al examen clínico se observa melanoniquia longitudinal es decir una banda oscura en la casi totalidad de la lámina ungueal esta hiperpigmentación tiene variaciones de color, por otra parte, se observa el llamado signo de Hutchinson, el cual consiste en que la pigmentación afecta al aparato ungueal es decir no solo está afectada la uña sino también el hiponiquio, eponiquio incluso los pliegues laterales.
Diagnóstico diferencial
La característica dermatoscópica más sospechosa del melanoma temprano del aparato ungueal son las líneas irregulares sobre un fondo marrón. La evaluación de la irregularidad puede ser bastante subjetiva (4).
Las lesiones pigmentadas ungueales pueden tener múltiples etiologías, incluyendo onicomicosis, hematomas subungueales, nevus melanocíticos congénitos o adquiridos, radioterapia, medicamentos, enfermedades de depósito, síndrome de Cushing, síndrome de Peutz-Jeghers, entre otros. La presencia de pigmentación irregular con bandas longitudinales anchas y variaciones de color en la dermatoscopia orienta hacia un diagnóstico de melanoma subungueal (5).
Discusión
Dada la negativa de la paciente a realizarse una biopsia cutánea, se le propuso la realización de una dermatoscopia, explicándole que es un método indoloro. La dermatoscopia es una técnica no invasiva y no dolorosa utilizada para evaluar características clínicas de lesiones melanocíticas sospechosas de malignidad. Esta técnica permite una mejor visualización de estructuras subepidérmicas que no son visibles a simple vista, facilitando la diferenciación entre lesiones benignas y malignas. La dermatoscopia mejora la precisión diagnóstica y puede reducir la necesidad de biopsias innecesarias.
En el caso de las lesiones pigmentadas la principal ventaja de la DERMATOSCOPIA es su “portabilidad” y puede definirse como una visión histopatológica panorámica tangencial “in vivo” y sin tinción del órgano cutáneo (6,10,11).
La dermatoscopia es una herramienta invaluable en la evaluación de lesiones cutáneas sospechosas. En este caso, permitió la identificación de características dermatoscópicas específicas del melanoma, lo que no fue posible con el examen clínico simple. Esta técnica no invasiva es especialmente útil en pacientes que rechazan procedimientos invasivos como la biopsia ya que requiere anestesia local, método de procesamiento de la muestra, se requiere de un patólogo con experticia en diagnósticos dermatológicos y mucho tiempo hasta tener el resultado.
Figura 2: Melanoma
Kittler y colaboradores., Dermatoscopia 2011
Para un diagnóstico temprano de melanoma se puede usar el algoritmo de “CAOS Y PISTAS”; Caos: busca asimetría en patrones y/o colores y Pistas: busca características diagnósticas.
| CAOS |
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Ejemplo de lesiones |
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Al tener una lesión pigmentada se la tiene que dividir en 2 mitades tanto superior como inferior, así como derecha e izquierda con 2 líneas perpendiculares que se entrecruzan en el centro de la lesión formando una cruz. |
Lesión perfectamente simétrica en patrón y color en todas sus mitades. Benigna (6). |
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Lesión simétrica con pequeñas zonas de aclaramiento de color, respetando uniformidad en los cuadrantes, no hay sospecha de malignidad (6). |
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Lesión que aparenta un patrón simétrico tanto en forma como en color, pero al observar la zona periférica del lado izquierdo se puede notar pequeños terrones que no están presentes en la mitad derecha, por lo tanto, se cataloga a esta lesión como asimétrica y caótica (6). |
PISTAS |
Si en una lesión hay presencia de caos, se debe buscar la presencia de uno de los 8 elementos considerados “pistas diagnósticas”, para tener la alta sospecha de un melanoma y tener criterio de realización de biopsia (fig 1) |
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Fuente: autores
El uso de la dermatoscopia reduce el número de procedimientos quirúrgicos innecesarios, aunque requiere aprendizaje y entrenamiento adecuado para evitar diagnósticos equivocados. Su principal ventaja es la portabilidad y la capacidad de ofrecer una visión histopatológica panorámica tangencial "in vivo" y sin tinción del órgano cutáneo (1,2,3,8,9).
Conclusiones
La dermatoscopia desempeña un papel crucial en el diagnóstico de lesiones pigmentadas sospechosas de melanoma, especialmente en pacientes con contraindicaciones para procedimientos invasivos. En este caso, permitió la identificación de características sugestivas de melanoma subungueal, y de esa manera se convenció a la paciente la imperiosa necesidad de realizarse biopsia cutánea confirmatoria. Se recomienda el uso dermatológico de la dermatoscopia en la evaluación de lesiones pigmentadas ungueales y la educación del paciente sobre la importancia de procedimientos diagnósticos invasivos cuando la dermatoscopia indique una alta sospecha de malignidad, siendo un recurso muy útil para el especialista con resultados inmediatos.
Referencias bibliográficas