CASOS CLÍNICOS Y EJERCICIOS CLÍNICO PATOLÓGICOS

Insuficiencia respiratoria, pérdida de peso, fiebre, dolor torácico de 2 meses de evolución

María Robles Urgilez[1]; Josefina Ramírez Amaya[1]; Jhonny Javier Gálvez Celi[1]; Katherine Stefania Ortiz Gavilanes[1].

1. Universidad de Guayaquil

Doi: https://doi.org/10.16921/pfr.v9i2.314

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.9│No.2│Julio 2024│Recibido: 27/05/2024│Aprobado: 01/07/2024

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Resumen

Presentamos el caso de un paciente masculino ecuatoriano de 50 años, comerciante y residente de Ecuador, con un cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por síntomas respiratorios y hallazgos radiológicos sugestivos de tuberculosis pulmonar activa. El paciente presentó pérdida de peso significativa, tos persistente con expectoración blanquecina, fiebre vespertina, dolor torácico bilateral y disnea de medianos esfuerzos. En el examen físico, se observaron estertores crepitantes en la base pulmonar derecha y pérdida de panículo adiposo. La radiografía reveló un aumento de la densidad pulmonar con infiltrados algodonosos y pequeñas cavitaciones en ambos pulmones. Los resultados de laboratorio mostraron leucocitosis y neutrofilia importantes, elevación del PCR cuantitativo y Xpert MTB positivo en esputo, confirmando el diagnóstico. El reconocimiento temprano de los síntomas y hallazgos radiológicos característicos es esencial para iniciar el tratamiento adecuado.

Palabras clave: tuberculosis, caso clínico, cavitaciones, neutrofilia, enfoque integrado

Respiratory failure, weight loss, fever, chest pain for 2 months

Abstract

We present the case of a 50-year-old Ecuadorian male patient, a merchant and resident of Ecuador, with a clinical picture of 2 months of evolution characterized by respiratory symptoms and radiological findings suggestive of active pulmonary tuberculosis. The patient presented significant weight loss, persistent cough with whitish sputum, evening fever, bilateral chest pain, and dyspnea on medium exertion. On physical examination, crackles were observed at the right lung base and loss of fat panniculus. The radiograph revealed increased lung density with cottony infiltrates and small cavitations in both lungs. Laboratory results showed significant leukocytosis and neutrophilia, elevated quantitative CRP, and positive Xpert MTB in sputum, confirming the diagnosis. Early recognition of the characteristic symptoms and radiological findings of active pulmonary tuberculosis is essential to initiate appropriate treatment.

Keywords: tuberculosis, clinical case, cavitations, neutrophilia, integrated approach

 

Introducción

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son enfermedades del aparato respiratorio causadas por bacterias, virus u otros, por un período menor a 15 días. Cursan con tos, obstrucción nasal, rinorrea, otalgia, disfonía, odinofagia, dificultad respiratoria o respiración ruidosa, y en ocasiones, pueden presentar fiebre.

Los virus causan una proporción considerable del total de IRA, y tiene una alta mortalidad. Las IRA se transmiten fácilmente al estornudar o toser. El contagio ocurre por la inhalación de aerosoles y microgotas que contienen al agente causal y también por contacto directo de las manos con objetos contaminados con secreciones respiratorias de personas infectadas, que pueden autoinocularse en las mucosas nasal y bucal o en la cavidad ocular (1).

Según la distribución anatómica, las IRA pueden ser de vías respiratorias altas, y en menor proporción de vías respiratorias bajas, donde se afectan la tráquea, los bronquios o los pulmones. El impacto de las infecciones respiratorias virales depende de la capacidad del virus para causar daño y de la respuesta inmune de cada individuo para defenderse de esta infección. En la mayoría de los casos, las infecciones serán leves y autolimitadas, no obstante, algunas de ellas pueden ocasionar complicaciones e incluso la muerte (2).

Respecto a las infecciones respiratorias bajas, la tuberculosis (TBC) se posiciona como la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas a nivel mundial, superada únicamente por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta enfermedad sigue representando un desafío significativo en el ámbito de la salud pública global.

La transmisión más común de la tuberculosis pulmonar es por vía aérea, mediante la liberación de gotículas de Flügge y núcleos de Wells al estornudar o toser, las cuales pueden ser inhaladas por personas sanas cercanas. Se debe sospechar tuberculosis en toda persona que presente tos persistente por más de 15 días, junto con otros síntomas. El primer paso para el diagnóstico es identificar la clínica de los pacientes sintomáticos respiratorios. Además, se revisa la historia clínica y se realiza una anamnesis para detectar los factores de riesgo a los que está expuesto el paciente, así como los síntomas presentes, con el fin de identificarlo como caso sospechoso. Luego se solicita la prueba de baciloscopia, mediante la cual el paciente debe proporcionar muestras de esputo para realizar un examen de laboratorio mediante tinción.

La tuberculosis se transmite por el aire, siendo las personas con tuberculosis pulmonar contagiosa (3) afecta al individuo en dos etapas principales. La primera etapa ocurre cuando una persona se expone a los microorganismos de otra que padece tuberculosis contagiosa, y adquiere la infección tuberculosa. En la segunda etapa, la persona infectada desarrolla la enfermedad tuberculosa, manifestando varios síntomas y signos que indican la progresión de la infección (enfermedad tuberculosa). De acuerdo a su etiología la Tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi y M. caprae), la forma más común es la pulmonar; no os¡bstante, también puede afectar cualquier otro órgano o tejido.  

El cuadro clínico de la tuberculosis incluye tos persistente con producción de flema por más de 15 días, lo cual clasifica al paciente como sintomático respiratorio. Otros síntomas asociados son dificultad respiratoria, sudoración nocturna, fiebre, anorexia, pérdida de peso, fatiga, debilidad y cansancio excesivo. Estos signos y síntomas deben ser evaluados cuidadosamente para considerar la posibilidad de tuberculosis en el diagnóstico diferencial. El cultivo sigue siendo el estándar de oro para confirmar la presencia de tuberculosis y realizar estudios de susceptibilidad antimicrobiana (4).  La prueba molecular GeneXpert, basada en la amplificación y detección del ADN diana por PCR, ha demostrado ser altamente sensible y específica, además de requerir menos tiempo en comparación con otros métodos (5)

En caso de tuberculosis sensible el tratamiento de primera linea incluye:  Isoniazida (H), Rifampina (R), Etambutol (E), Pirazinamida(Z) con una duración de 6 meses, 2 meses en  la  primera  fase  y  4  meses  en la segunda fase (6). El régimen de tratamiento estándar para la tuberculosis sensible a los medicamentos no ha cambiado en décadas y se desarrolló sobre la base de observaciones empíricas de diferentes regímenes de tratamiento. Solo recientemente se ha examinado la veracidad de la base científica para la terapia estándar. La columna vertebral de la terapia sigue siendo la isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida (4). La adherencia estricta a este régimen terapéutico es esencial para asegurar la curación y prevenir el desarrollo de cepas resistentes a los medicamentos.

Materiales y métodos

Se realizó un análisis de caso de tuberculosis activa, como un ejemplo claro y detallado de los síntomas clínicos, hallazgos físicos y radiológicos típicos de esta. Esto refuerza el conocimiento sobre los criterios diagnósticos y ayuda a los médicos a reconocer la enfermedad en etapas tempranas, lo que es crucial para el inicio oportuno del tratamiento. Además, Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos PubMed y Scielo, abarcando los últimos 5 años previos a esta publicación. Los criterios de inclusión y exclusión: Estudios de revisión narrativa o sistemática sobre melanoma, Artículos escritos en inglés o español y excluyeron: Cartas al editor, Memorias de congresos, tras una revisión exhaustiva, se seleccionaron 15 investigaciones completas que cumplían con los criterios de inclusión y proporcionaban información relevante sobre la TB. Asimismo, se solicitó y obtuvo el consentimiento informado de la paciente para la realización de este estudio, siguiendo las normas éticas y de confidencialidad.

Resultados

Presentación del caso

Paciente masculino, de 50 años, con antecedentes de consumo crónico de alcohol, sin antecedentes patológicos relevantes, presenta un cuadro clínico de dos meses de evolución incluye pérdida de peso de aproximadamente 10 libras, tos persistente con expectoración blanquecina, fiebre vespertina no cuantificada con episodios de escalofríos previos, y dolor torácico en ambas bases pulmonares iniciado hace 10 días. Además, presenta disnea de medianos esfuerzos.

Durante el ingreso sus signos vitales eran normales excepto por la saturación de oxígeno de 93% sin cánula nasal al aire ambiente, utiliza músculos intercostales para respiración y se auscultan estertores crepitantes en la base pulmonar derecha, luce pálido y caquéctico, sin adenopatías, ritmo cardiaco revela R1-R2 normales sin galope y sin roce pericárdico y sin ingurgitación yugular.

El tratamiento inicial incluyó hidratación intravenosa, oxigenoterapia con aire ambiente, ampicilina más sulbactam 3 gramos IV, seguida de 1.5 gramos IV cada 6 horas además de tratamiento sintomático.

Diagnostico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye diversas enfermedades que pueden presentarse con síntomas respiratorios y pérdida de peso. Entre ellas, la neumonía, especialmente la Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)  que es una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera de un entorno de atención médica, de etiología variada desde el S. pneumoniae, seguido de H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, Streptococci del grupo A, bacterias Gram negativas aeróbicas y anaerobios y otros microorganismos atípicos, sin embargo difiere de la tuberculosis, ya que, clínicamente la NAC  presenta con fiebre aguda continua, síntomas respiratorios típicos como disnea, tos y expectoración purulenta, y hallazgos radiológicos que incluyen opacidades agudas en la imagen torácica, no compatibles radiológicamente con el caso. De acuerdo con los resultados la leucocitosis debe descartar otras posibilidades diagnósticas como procesos virales y considerar realizar cultivos para desterminar el agente etiológico especifico, sin embargo, a tener resultados de xpert MTB alto se consideró el diagnostico iniciar tratamiento antifímico con evolución favorable.

Por otro lado, se descarta la posibilidad de neumonía nosocomial debido a que esta entidad se define como una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida en entornos hospitalarios, que incluye tanto la neumonía adquirida en el hospital (NAH) como la neumonía asociada a ventilación mecánica. La paciente no cumple con ninguno de estos criterios, ya que presentó sintomatología respiratoria antes de su ingreso hospitalario y no requirió ventilación mecánica. Además, no se consideró necesario realizar cultivos específicos para microorganismos nosocomiales frecuentes como S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp., E. coli o Acinetobacter spp.

Aunque la paciente presenta fiebre, leucocitosis y esputo purulento, estos hallazgos no fueron acompañados de los signos agudos y la respuesta inflamatoria típica de la neumonía bacteriana aguda hace poco probable la presencia de una neumonía bacteriana adquirida en la comunidad o nosocomial. En contraste, la tuberculosis pulmonar se caracteriza por un curso crónico de síntomas respiratorios, como tos prolongada, pérdida de peso y hallazgos radiológicos específicos como infiltrados algodonosos y pequeñas cavitaciones, lo cual se ajusta mejor al cuadro clínico de esta paciente (13).

Otra entidad para considerar debido a endemicidad fue la infección por COVID-19 que se difiere significativamente de la tuberculosis pulmonar por presentar típicamente con síntomas como fiebre, tos seca, mialgias, fatiga, anosmia y ageusia. También se han reportado manifestaciones menos frecuentes como rinorrea, producción de esputo, odinofagia, cefalea, mareos, hemoptisis e incluso conjuntivitis en algunos pacientes. En este caso se debe considerar la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR) para descartar esta posibilidad, no obstante, la clinica no cumplía con los criterios (14).

La bronquitis aguda, se descarta como diagnóstico dado que, se trata de un cuadro inflamatorio autolimitado (de duración entre 7-14 días), y no se observa patología obstructiva crónica. Aunque tiene una alta incidencia, afectando al 5% de la población general cada año, es más común durante el invierno especialmente en niños y fumadores. El principal desencadenante suele ser un agente infeccioso, siendo el virus influenza el más habitual, con gran morbilidad asociada debido a su alta contagiosidad, seguido por el virus parainfluenza. Las bacterias causan aproximadamente el 6% de los casos de bronquitis aguda, siendo las más comunes Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis y parapertussis, especialmente en individuos sanos, en este caso es un paciente adulto sin antecedentes de fumar, inmunocomprometido, no compatible con el caso expuesto.

Finalmente, el paciente presenta síntomas respiratorios crónicos como tos prolongada, pérdida de peso y hallazgos radiológicos sugestivos de tuberculosis pulmonar, lo cual es consistente con la infección de enfermedad tuberculosa activa. La tuberculosis se caracteriza por un curso clínico prolongado y sintomatología crónica, con hallazgos radiológicos que incluyen aumento de la densidad pulmonar, infiltrados algodonosos y la presencia de pequeñas cavitaciones, en este caso en la radiografía  observamos un aumento de la densidad pulmonar con infiltrados algodonosos y la presencia de pequeñas cavitaciones en ambos pulmones compatibles con este cuadro en mención, sin embargo las anomalías observadas en la radiografía de tórax pueden deberse a otras enfermedades (8).

 Es de recordar que, los patrones radiológicos de la tuberculosis pulmonar más frecuentes son las cavitaciones con el (50-60%), especialmente en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores, y infiltrados alveolares en parches predominantemente en lóbulos superiores. Los nódulos y lesiones nodulares, como los granulomas dispersos que pueden coalescer formando conglomerados y los nódulos "árbol en brote", están presentes en el 30-40% de los casos. La consolidación, que es la acumulación de células inflamatorias y exudado en los alveolos, se observa en el 25-35% de los casos entre otros patrones menos prevalentes (12).

En de que considerar que, en todo individuo evaluado para diagnosticar tuberculosis se debe examinar una muestra de esputo con pruebas moleculares rápidas, examen microscópico o ambos, antes de iniciar el tratamiento. La baciloscopia es una técnica valiosa porque proporciona resultados rápidos, generalmente en el mismo día, lo que permite iniciar el tratamiento de manera oportuna en pacientes con tuberculosis activa. Sin embargo, tiene limitaciones en términos de sensibilidad, especialmente en pacientes con baja carga bacteriana o muestras de baja calidad. Por esta razón, la baciloscopia a menudo se complementa con otras pruebas diagnósticas más sensibles, como la cultura y las pruebas moleculares en este caso GeneXpert. Algunas pruebas moleculares rápidas (por ejemplo, Xpert® MTB/RIF; Cepheid, Sunnyvale, CA, EE. UU.) pueden detectar muchos más casos bacteriológicamente positivos. El cultivo de micobacterias puede detectar incluso un número mayor de resultados positivos. Las pruebas moleculares rápidas también tienen la gran ventaja de ser herramientas fiables de diagnóstico de la tuberculosis resistente a rifampicina. Hasta ahora, de todas las herramientas de diagnóstico, el cultivo es la más precisa.

Exámenes complementarios

Las pruebas de laboratorio revelan las siguientes alteraciones biometría: GR:3,9 106/ul; Hemoglobina 12.0g/dl; Plaquetas 674 106/ul; neutrófilos 92%; GB: 16.9 106/ul Creatinina 0.4mg/dl; hiponatremia 124mmol/L transaminasas: normal; PCR cuantitativa elevado, sífilis y vih negativo; xpert MTB alto no resistencia a la rifampicina. Destacando leucocitosis y neutrofilia importantes en la Biometría.

Imagen

Descripción: aumento de la densidad pulmonar con infiltrados algodonosos y la presencia de pequeñas cavitaciones en ambos pulmones.

Discusión

Considerando los signos clínicos de la enfermedad la tos prolongada (> 2 semanas), con o sin expectoración y/o hemoptisis, fiebre prolongada, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso, dolores torácicos y astenia son típicos de la tuberculosis pulmonar, sobre todo zonas de altas prevalencias como ecuador  (11), (8). La baciloscopia es una técnica valiosa porque proporciona resultados rápidos, generalmente en el mismo día, lo que permite iniciar el tratamiento de manera oportuna en pacientes con tuberculosis activa, algunas pruebas moleculares rápidas (por ejemplo, Xpert® MTB/RIF; Cepheid, Sunnyvale, CA, EE. UU.) pueden detectar muchos más casos bacteriológicamente positivos. Las pruebas adicionales, especialmente las imágenes de alta resolución y los cultivos, de micobacterias puede detectar incluso un número mayor de resultados positivos todos son protocolos que deben indicarse para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento adecuado.

Las infecciones respiratorias son enfermedades producidas por virus o bacterias que afectan a la estructura del aparato respiratorio a nivel alto o bajo (7) La tuberculosis es una enfermedad específica que afecta el árbol respiratorio bajo que continúa demostrando alto impacto en la salud pública, es la segunda causa de muerte por una enfermedad infecciosa en el mundo, y más del 95% de las muertes ocurre en países de ingresos bajos y medianos, afectando principalmente a adultos jóvenes en sus años más productivos, pero todos los grupos de edad están en riesgo (8). La mayoría de los individuos con infección tuberculosa, el 90% no desarrollarán la enfermedad activa. Aquellos que sí la desarrollan lo hacen principalmente durante los dos años siguientes a la infección, especialmente con inmunodepresión en este caso se observaron dos factores de riesgo el alcoholismo y la neutropenia, es de recordar que no existe inmunidad duradera contra la tuberculosis, y los individuos que han sido tratados pueden reinfectarse (8).

Respecto a los factores de riesgos se han identificado varias enfermedades asociadas que agravan el desarrollo de la TB, las patologías más frecuentemente asociadas incluyen diabetes mellitus tipo 2 (21%), desnutrición (14%), VIH/SIDA (6%) y alcoholismo (5.4%) entre otras como cáncer y/o por uso de medicamentos esteroides o inmunosupresores; residentes en asilos, albergues o instituciones penales (9) (8). La incidencia y la gravedad de la infección pulmonar aumenta en los pacientes que tienen trastornos en su función inmune. Consideramos que nos encontramos ante un paciente inmunodeprimido neutropénico (menos de 500 neutrófilos/ml.) (10);además presenta otro factor significativo que es el hábito de alcoholismo y la desnutrición lo que aumentó las posibilidades manifestar este cuadro, siendo tratado como un caso con diagnóstico de Tuberculosis activa con compromiso pulmonar en paciente neutropénico y resuelto con fármacos antifímico: 3 tabletas vía oral cada día. Rifampicina 150 mg / pirazinamida 400 mg / etambutol 275 mg / isonizida 75 mg con evolución favorable (17).

Como se mencionó este caso describe una tuberculosis típica activa, que coincide con lo expuesto, donde se menciona que el 80-90% de los sujetos con TB activa tienen compromiso pulmonar. Al inicio de la infección puede haber pocos o ningún síntoma, hasta que se desarrolla la reacción de hipersensibilidad al microorganismo después de la semana 4 a la 6, momento en el cual pueden aparecer fiebre y malestar general. Sin embargo, las manifestaciones clínicas son inespecíficas y muy variables. Si está presente, la tos suele ser seca durante las primeras semanas o meses, pero con el tiempo tiende a convertirse en productiva, mucoide o mucopurulenta. La persistencia de la tos por más de dos semanas puede aumentar la especificidad para el diagnóstico de enfermedad activa hasta un 96%, pero con una sensibilidad del 24% (15) . El diagnóstico temprano y el inicio rápido de un tratamiento correcto de las personas con tuberculosis son puntos claves para reducir la transmisión de la enfermedad. Otras medidas de prevención incluyen: a) reducir la exposición a los microorganismos de la tuberculosis con medidas de control infecciones transmitidas por el aire; b) identificar a las personas con infección tuberculosa y prevenir la evolución hacia la enfermedad tuberculosa mediante tratamiento preventivo; y c) vacunación antituberculosa. El manejo de diversas enfermedades concomitantes, como la provisión de tratamiento antirretrovírico para personas con infección por el VIH, el mantenimiento del control glucémico en personas con diabetes mellitus, el abandono del hábito de fumar, etc., también contribuyen a la prevención de la tuberculosis (7).

Por ello la importancia sospechar clínicamente frente a un caso de tuberculosis pulmonar en pacientes con síntomas respiratorios crónicos y factores de riesgo conocidos, como el consumo de alcohol. El diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno y el manejo adecuado son acciones que permiten controlar y prevenir complicaciones y reducir la transmisión en la comunidad.

Conclusión

La identificación y discusión de factores de riesgo, como el alcoholismo, que predisponen al desarrollo de la tuberculosis, subrayan la importancia de una anamnesis exhaustiva y la consideración de factores sociales y personales en la evaluación del paciente. El caso ilustra la necesidad de un diagnóstico temprano y preciso, así como la implementación de medidas preventivas. La información sobre técnicas diagnósticas avanzadas, como el Xpert MTB/RIF, y la importancia del tratamiento inmediato refuerza la necesidad de mantener un alto índice de sospecha y de actuar rápidamente para controlar la enfermedad y prevenir su transmisión. Además, destaca la continua relevancia de la tuberculosis como un problema de salud pública mundial. Esto motiva a los médicos a estar vigilantes y a contribuir a los esfuerzos de salud pública para el control y la erradicación de la tuberculosis, especialmente en comunidades vulnerables y en países con altas tasas de incidencia.

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