ARTÍCULOS ORIGINALES

Neumonía Nosocomial: Clínica, agentes microbiológicos y letalidad en Pacientes UCI

Cinthya Michelle Alcivar Zambrano[1] Annabel Ariana Arana Terranova[1] Maria Dolores Robles Urgilez[1]

1. Universidad de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Ecuador

Doi: https://doi.org/10.16921/pfr.v9i3.315

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.9│No.3│Noviembre 2024│Recibido: 3/06/2024│Aprobado: 01/11/2024

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Resumen

La neumonía nosocomial, constituye un importante desafío clínico y de salud pública, especialmente en unidades de cuidados intensivos (UCI). La ventilación mecánica y otros factores de riesgo aumentan la vulnerabilidad de los pacientes a esta enfermedad. En este contexto, se llevó a cabo un estudio en el Hospital ecuatoriano para comprender mejor la magnitud y la naturaleza de la neumonía nosocomial. El objetivo fue determinar la Clínica, letalidad y agentes microbiológicos causantes de Neumonía Nosocomial en pacientes ingresados en UCI. Se empleó una metodología descriptiva observacional de corte transversal. Los resultados señalan que los signos y síntomas respiratorios fueron los más frecuentes destacando la tos (38.14%) y la disnea (26.8%) como los más relevantes. La mayoría de los pacientes permanecen en el hospital entre 6 y 10 días (31.67%), seguido de 11 a 15 días (21.67%); La letalidad es alta, con un 64.3% de tasa global, siendo más frecuente la muerte en pacientes con estancias de 6 a 10 días (31.67%); respecto a los agentes microbiológicos más comunes, incluye la Klebsiella pneumonie, Covid-19, Pseudomonas aeruginosa. Es importante monitorear los protocolos de forma estricta, para reducir la incidencia y letalidad de la neumonía nosocomial.

Palabras clave: Neumonía, nosocomial, ventilación mecánica, agentes, prevalencia, hospital

Nosocomial Pneumonia: Clinical, microbiological agents and lethality in ICU Patients

Abstract

Nosocomial pneumonia constitutes an important clinical and public health challenge, especially in intensive care units (ICU). Mechanical ventilation and other risk factors increase patients' vulnerability to this disease. In this context, a cross-sectional study was carried out in the Ecuadorian Hospital to better understand the magnitude and nature of nosocomial pneumonia. The objective was to determine the Clinic, Lethality and microbiological agent causing Nosocomial Pneumonia in ICU patients. A cross-sectional observational descriptive methodology was used. The results indicate that respiratory signs and symptoms were the most frequent, highlighting cough (38.14%) and dyspnea (26.8%) as the most frequent. Most patients stay in the hospital between 6 and 10 days (31.67%), followed by 11 to 15 days (21.67%); The fatality rate is high, with an overall rate of 64.3%, with death being more frequent in patients with stays of 6 to 10 days (31.67%); Regarding the most common microbiological agents, it includes Klebsiella pneumonie, Covid-19, Pseudomonas aeruginosa. It is important to strictly monitor the protocols to reduce the incidence and fatality of nosocomial pneumonia.

Keywords:Pneumonia, nosocomial, mechanical ventilation, agents, prevalence, hospital

Introducción

La neumonía nosocomial es una nueva infección del parénquima pulmonar que se presenta dentro de 48 horas o más posterior a la hospitalización. Múltiples factores de riesgo están asociados con su desarrollo entre ellos la inmunosupresión debido a condiciones médicas subyacentes, como el VIH/sida, o tratamientos inmunosupresores, edad avanzada especialmente pacientes mayores de 65 años conllevan una disminución de la función pulmonar y del sistema inmunológico, aumentando la vulnerabilidad a esta infección. Otros factores relevantes incluyen la estancia prolongada en el hospital y el uso de antibióticos previos que alteran la flora bacteriana saprofítica. En el contexto de unidades de cuidados intensivos (UCI), donde la ventilación mecánica es común, la intubación endotraqueal también aumenta el riesgo de desarrollar neumonía nosocomial al facilitar la entrada de patógenos a los pulmones. En las UCI, la neumonía nosocomial es una de las principales causas de infección en los pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva (1).

Otros factores como la inserción de dispositivos invasivos, antecedentes de los pacientes con enfermedades crónicas, como diabetes, enfermedades cardíacas o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) depresión del sistema nervioso central, enfermedades cardiopulmonares, o quienes fueron intervenidos por cirugías toracoabdominales favorece la colonización y deteriora los mecanismos de defensa del individuo lo que lo h ace más susceptibles (1), (2).

La causa más común de la neumonía intrahospitalaria es la microaspiración de bacterias que colonizan la bucofaringe y las vías aéreas superiores en pacientes graves. La siembra del pulmón debido a la bacteriemia o la inhalación de aerosoles contaminados siendo las partículas en el aire que contienen especies de Legionella, especies de Aspergillus o el virus de la influenza son causas menos frecuentes (3). Como se mencionó la Neumonía asociada al ventilador (NAV) es la infección nosocomial más frecuente y la principal causa de muerte en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (4).

El 80% de los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artificial y se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) (5), constituye una de las principales complicaciones que ocurren dentro de las instituciones hospitalarias, incrementando la estadía, el uso de antibióticos de amplio espectro y procedimientos diagnósticos complejos, aumentando los costos de la atención de estos pacientes (6). En otros estudios se describen que los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de NAV fueron el uso de antibióticos, bloqueadores H2, sedantes y esteroides (7), promoviendo la aparición de microorganismos multidrogoresistentes (8), (9). Además de la ventilación mecánica prolongada, el síndrome genético, comorbilidad, estancia prolongada y la ausencia de antecedente quirúrgico son otros factores de riesgo de NAV. (10); sin embargo, el drenaje de secreción subglótica es eficaz para disminuir la neumonía asociada al ventilador en pacientes de unidades críticas (11). Las dificultades diagnósticas que motivan a menudo, entre otras consecuencias, unas decisiones terapéuticas muchas veces desproporcionadas que se ha demostrado comportan la génesis de resistencias bacterianas (12).

Existen diversos patógenos asociados a su etiología, siendo S. aureus y P. aeruginosa, proteus mirabilis (13), que a menudo suelen originarse de una invasión microbiana del tracto respiratorio inferior (13). Habitualmente el mecanismo más frecuente es el resultante de la invasión microbiana que se produce por micro aspiraciones de secreciones orofaríngeas contaminadas con flora endógena alrededor del tubo endotraqueal (14). Muchos países de América Latina como Colombia carecen de programas nacionales obligatorios de vigilancia y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, cuya alta prevalencia se debe a la falta de capacitación adecuada del personal de salud en prácticas elementales de prevención y control de infecciones (1).

En este contexto se pretende determinar la clínica sus agentes etiológicos y letalidad para la toma decisiones más informadas y efectivas en términos de prevención, diagnóstico y tratamiento y contribuir al desarrollo de estrategias efectivas de prevención y tratamiento, con el fin último de mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Materiales y Métodos

Este estudio descriptivo de corte transversal se llevó a cabo en un hospital ecuatoriano para determinar la clínica, agentes microbiológicos y letalidad de la nosocomial en pacientes ingresados en la UCI durante los años 2022 y 2023. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de neumonía nosocomial según el CIE-10 registrado. Los criterios de inclusión abarcaron pacientes de 18 a 70 años de todas las etnias y géneros, excluyendo aquellos con historias clínicas incompletas.  La muestra se determinó mediante una fórmula finita y un muestreo aleatorio estratificado, con un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5%. El tamaño muestral resultante fue de 194 pacientes, calculado por medio de la siguiente fórmula: n = (Z^2 * p * (1-p)) / E^2

Resultados

Tabla 1. Distribución de la Clínica, duración de la Estancia Hospitalaria y Letalidad en Pacientes con Neumonía Nosocomial.

Fuente: Base de datos Hospitalaria. Elaboración propia

La tabla # 1 proporciona una distribución detallada de los signos y síntomas respiratorios presentes en pacientes con neumonía nosocomial, así como la duración de la estancia hospitalaria y el número de pacientes fallecidos por días de hospitalización. En cuanto a los signos y síntomas respiratorios, se describen en orden de frecuencia la tos, hemoptisis, disnea y dolor. La tos es el síntoma más frecuente, presente en el 38.14% de los casos, seguido de la disnea con un 26.8%.

Respecto a la duración de la estancia hospitalaria, se divide en diferentes rangos de días, desde 1 hasta más de 82 días. La mayoría de los pacientes se encuentran en el rango de 6 a 10 días de estancia (31.67%), seguido de 11 a 15 días (21.67%).

En relación con la letalidad hospitalaria, se observó el número de pacientes que fallecieron por días de hospitalización. Por ejemplo, en el rango de 6 a 10 días de estancia, hubo un total de 59 pacientes, de los cuales 19 fallecieron (31.67%), seguidos de 11 a 15 días con 13 pacientes (21.67%). Además, se registraron 7 pacientes fallecidos en el rango de 1 a 5 días y 11 a 15 días, lo que representa un 11.67% de letalidad para ambos intervalos. Asimismo, se observaron 8 pacientes fallecidos en los rangos de 21 a 25 días y 26 a 30 días, lo que equivale a un 8.33% de letalidad para cada intervalo. Por último, se registraron 3 pacientes fallecidos en los intervalos de 31 a 45 días y 49 a 82 días, respectivamente, lo que representa un 3.33% de letalidad para cada intervalo. La letalidad es alta, con un 64.3% de tasa global, siendo más frecuente la muerte en pacientes con estancias de 6 a 10 días (31.67%).

Tabla # 2.- Agentes microbiológicos más frecuentes asociados a la neumonía nosocomial en el área de UCI.

        Elaboración propia

En la Tabla #2 se detallan los microorganismos identificados mediante hemocultivos realizados en los pacientes, junto con el número de casos (#) y el porcentaje (%) correspondiente a cada agente. La presencia de KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemasa) constituye el 21.13% de los casos. Esta observación sugiere la posible existencia de cepas resistentes a los carbapenémicos, lo cual puede complicar el tratamiento y requerir el uso de antibióticos específicos. Seguido por Covid-19, con un 19.07% de los casos (37 casos), cuya detección en los hemocultivos indica la presencia del virus SARS-CoV-2 y sugiere una infección activa en el paciente, posiblemente requiriendo medidas adicionales de control y tratamiento.

Además, se identificó la presencia de Pseudomonas aeruginosa en el 4.12% de los casos (8 casos), una bacteria gramnegativa asociada a infecciones nosocomiales que puede indicar una infección grave, especialmente en pacientes con sistemas inmunológicos comprometidos.

Asimismo, se detectó Pneumocystis jirovecii en el 1.03% de los casos (2 casos), un hongo oportunista que puede causar neumonía en personas inmunocomprometidas, como aquellos con VIH/sida, sugiriendo una posible infección grave. Además, se encontró Candida albicans en solo el 0.52% de los casos (1 caso), un hongo comúnmente encontrado en la piel, la cavidad oral y el tracto digestivo, cuya presencia puede indicar una infección oportunista, especialmente en personas inmunocomprometidas.

En este mismo contexto, se identificó Citrobacter koseri en el 0.52% de los casos (1 caso), un bacilo gramnegativo móvil asociado a infecciones en personas con comorbilidades importantes y estado inmunocomprometido, resaltando la importancia de investigar posibles condiciones subyacentes en el paciente.
Además, se observó la presencia de Acinetobacter baumannii en el 2.06% de los casos (4 casos), una bacteria gramnegativa asociada a infecciones graves en entornos hospitalarios, lo que indica la necesidad de un tratamiento específico.

Por otro lado, se detectó Escherichia coli en el 1.03% de los casos (2 casos), una bacteria comúnmente asociada a infecciones del tracto urinario y, en ocasiones, a la neumonía, sugiriendo una posible infección bacteriana activa en el paciente.

Finalmente, se encontró Enterobacter cloacae en el 0.52% de los casos (1 caso), un microorganismo perteneciente al género Enterobacter y capaz de causar infecciones en humanos, aunque menos común que otras bacterias gramnegativas.

Sin embargo, se observaron limitaciones, ya que hubo una alta proporción de casos (45.88%) con distribución bacteriana sin resultados de hemocultivos, lo que sugiere que estos pacientes recibieron tratamiento antibiótico de forma empírica sin identificación específica de los microorganismos responsables. Además, en el 4.12% de los casos (8 casos) no se determinó el agente, lo cual puede deberse a diversas razones, como la sensibilidad de las pruebas o la presencia de microorganismos difíciles de cultivar.

Discusión

La neumonía nosocomial es una enfermedad infecciosa aguda del parénquima pulmonar que se adquiere en el hospital después de al menos 48 horas de hospitalización. Es la segunda causa más frecuente de infección hospitalaria y la principal causa de muerte por infección nosocomial, con un alto impacto económico (1).

Ortiz (2020) señala que la tasa de morbimortalidad de pacientes con Neumonía Nosocomial es más alta en pacientes críticamente enfermos sometidos a ventilación mecánica, lo cual coincide con los hallazgos de este trabajo, donde se observa una tasa de letalidad del 80.5%. Sin embargo, Pezo (2018) describe una tasa de mortalidad entre 20 y 50%, lo que contrasta con los resultados en este estudio encentrando una tasa de letalidad aún más alta (2), (3); Los resultados obtenidos en este estudio pueden atribuirse a varios factores. La alta tasa de mortalidad observada en pacientes con neumonía por ventilación mecánica podría estar relacionada con la gravedad de su condición médica, la presencia de comorbilidades significativas y la susceptibilidad a organismos multirresistentes, como se menciona en estudios previos.

Arancibia Leonarda (2018) observó que los gérmenes más frecuentes en cultivos de aspiración traqueal fueron Pseudomona aeruginosa, Estafilococo dorado y Acinetobacter sp., coincidiendo con los agentes encontrados en los cultivos de este estudio. Torres (2020) describe que los patógenos causales de NN y NAV son similares, y Zapata y Juana Iris (2020) señalan que los patógenos más prevalentes en NAV son Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae BLEE y Acinetobacter baumani, resultados consistentes con los obtenidos en esta investigación, exceptuando la presencia de estafilococos aurius, Covid-19 (4), (5); La presencia predominante de microorganismos sugiere una persistencia y prevalencia significativa de estos patógenos en entornos hospitalarios, lo que podría contribuir a la gravedad de la neumonía nosocomial en este estudio.

Debido a los múltiples  procedimientos invasivos y al uso frecuente de antibióticos, esto genera en los pacientes un elevado  riesgo de infección y promueve la aparición de microorganismos ya mencionados en el caso de los patógenos multidrogoresistentes (6); considerando entonces, una causa importante de morbimortalidad en pacientes críticamente enfermos, en términos de prolongación de la ventilación mecánica, la estancia en el área de UCI y la hospitalización (7). También es importante considerar las variaciones en las prácticas de control de infecciones y el uso de antimicrobianos entre diferentes centros hospitalarios, lo que podría influir en la incidencia y prevalencia de neumonía nosocomial.

Cabe mencionar que este estudio presenta algunas limitaciones, como la falta de datos sobre algunos factores de riesgo y la posible subestimación de la incidencia de NN debido a la falta de diagnóstico sistemático en todos los pacientes hospitalizados y datos incompleto y erróneos en la historia clinica. Además, se necesitan más investigaciones para comprender mejor la relación entre los factores de riesgo y la incidencia de NN, así como para desarrollar estrategias de prevención más efectivas.

Definitivamente el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica es complejo debido a la presencia de signos clínicos y radiológicos los cuales pueden ser imprecisos y están asociados con diversas enfermedades respiratorias o cardiacas. (8) Además, que, los resultados respecto al procedimientos como cultivos de aspirado traqueal no suelen ser inmediatos y son muy costosos. En ocasiones es necesaria una broncoscopia para obtener mejores muestras, incluso necesitar biopsia de pulmón para obtener tejido afectado (9).

La implementación del paquete de medidas preventivas para disminuir la densidad de la incidencia de esta enfermedad parece ser efectiva. Debe establecerse un sistema de retroalimentación para mejorar el cumplimiento de algunos puntos importantes (10). Otros estudios respecto a tiempo y terapia empírica concluyen que el análisis de supervivencia es multivariado y que NAV está asociado con una mediana de retraso de la extubación de 23,1 días. (11), la terapia antibiótica empírica es efectiva en 14 de los 22 pacientes, equivalente a un porcentaje de efectividad de 63.64%. (12) En relación a las complicaciones infecciosas en especial neumonías asociadas a la ventilación mecánica han sido descritas como un problema frecuente en las UCI, de cualquier manera, en pacientes ventilados y ante la presencia de algún cambio radiográfico el diagnostico de neumonía asociada a ventilación (NAV)  podría no ser tan sencillo ya que los síntomas pueden ser escasos, los criterios clínicos inespecíficos, ya que a menudo son microorganismos de la orofaringe (13). De cualquier manera, una adecuada programación de los parámetros ventilatorios del paciente y la detección de las posibles alteraciones radiográficas asociadas a la misma es fundamental en el cuidado y manejo de los pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva (14), (15), (16).

En cuanto a las recomendaciones para futuras investigaciones, se sugiere llevar a cabo estudios prospectivos con un seguimiento más prolongado de los pacientes para de esta manera evaluar mejor los factores de riesgo y las estrategias de prevención. Además, sería beneficioso investigar el impacto de intervenciones específicas, como la optimización de la ventilación mecánica y el uso adecuado de antibióticos, en la reducción de la incidencia y mortalidad de NN.

Conclusiones

Se han caracterizado los agentes microbiológicos más frecuentes asociados a la neumonía nosocomial en el área de UCI del hospital. Se observó una variedad de microorganismos, incluyendo KPC, Covid-19, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter sp., entre otros, lo que destaca la diversidad de patógenos que pueden contribuir a esta enfermedad y la importancia de estrategias de control de infecciones. Se encontró que la tos y la disnea fueron los síntomas más comunes, mientras que la mayoría de los pacientes tuvieron una estancia hospitalaria prolongada, con una tasa de letalidad significativa. Estos hallazgos resaltan la importancia de considerar estos factores de riesgo al evaluar y manejar a los pacientes con neumonía nosocomial.

Referencias bibliográficas