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ARTÍCULOS MISCELÁNEOS
Detecccion bacteriana y uso de antibioticos
Diego Herrera Ramírez[1], Carlos Troya Altamirano.[2]
1. Saludesa Ecuador, Ecuador.
2. Hospital Hesburgh, Ecuador
Doi: https://doi.org/10.16921/pfr.v9i2.319
PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.9│No.2│Julio 2024│Recibido: 29/06/2024│Aprobado: 25/07/2024
Cómo citar este artículoHerrera D, Troya Altamirano C. Novedades CLSI y EUCAST 2024 sobre detección y uso de antibióticos. PFR [Internet]. 9(2). Disponible en: https://practicafamiliarrural.org/index.php/pfr/article/view/319 |
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Resumen
El último informe de CLSI plantea varias novedades que tienen un fuerte impacto sobre la tecnología del laboratorio de microbiología y el uso racional de antibióticos. Se resume lo más destacado del informe.
Palabras clave: antibioticos, actualización, microbiología
bacterial detection and use of antibiotics
Abstract
The latest CLSI report raises several new developments that have a strong impact on microbiology laboratory technology and the rational use of antibiotics. Highlights of the report are summarized below.
Keywords: antibiotics, update, microbiology
Introducción
El CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute ) y el EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) son dos organizaciones globales que establecen criterios interpretativos para los datos de susceptibilidad in vitro sobre la resistencia a los antimicrobianos.
El documento Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Thirty-Fourth Informational Supplement del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) proporciona estándares de rendimiento para la prueba de susceptibilidad antimicrobiana, fundamental para asegurar la precisión y consistencia en los resultados de laboratorio. Incluye métodos de prueba y criterios interpretativos actualizados para diferentes microorganismos y antimicrobianos. Esto incluye un análisis sobre los Métodos de Prueba, como por ejemplo los métodos de dilución (procedimientos de dilución en caldo y en agar para determinar las concentraciones mínimas inhibitorias [CMI]), los métodos de difusión (uso de discos de antimicrobianos en placas de agar) y métodos automatizados: proporciona pautas para el uso de sistemas automatizados de pruebas de susceptibilidad.
El último informe de CLSI plantea varias novedades que tienen un fuerte impacto sobre la tecnología del laboratorio de microbiología y el uso racional de antibióticos, en resumen, esto es lo más destacado de este informe:
Incluimos algunos comentarios para ejemplificar el resumen presentado e invitarles a nuestros lectores, a revisar todo el documento.
Sobre las enterobacterias
Se crea una nueva tabla, para los puntos de corte de Concentración inhibitoria mínima (CIM) y difusión para Salmonella y Shigella spp., “Cuando se evalúan aislamientos de Salmonella y Shigella de origen fecal, sólo se debería estudiar su sensibilidad a ampicilina, una fluoroquinolona y trimetoprim-sulfametoxazol. Adicionalmente, para aislamientos extraintestinales de Salmonella se debería añadir e informar una cefalosporina de tercera generación, se sugiere también incluir cloranfenicol.
Las pruebas de sensibilidad están indicadas para Salmonella Typhoidea (S. enterica ser. Typhi y S. enterica ser. Paratyphi A-C) tanto de origen intestinal como extra intestinal. Las pruebas de sensibilidad de rutina no están indicadas para Salmonella spp. no typhoidea de origen intestinal. Por el contrario, las pruebas de sensibilidad si estan indicadas para todos los aislamientos de Shigella”.
Meropenem-vaborbactam es una nueva combinación de carbapenem con un inhibidor de la familia del ácido borónico. Fue aprobado para el tratamiento de infecciones complicadas del tracto urinario, incluida la pielonefritis, producidas por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae complex en adultos mayores de 18 años. Presenta actividad frente a enterobacterales productores de β-lactamasas de espectro extendido y carbapenemasas: TEM, SHV, CTX-M, CMY, KPC y SME. Sin embargo, no presenta actividad frente a carbapenemasas de la familia OXA, como tampoco frente a metalo-β-lactamasas.
“Los Enterobacterales que sean portadores de enzimas OXA-48-like pueden ser sensibles a meropenem-vaborbactam in vitro pero podrían no responder in vivo. Si se detecta el gen o una enzima de tipo OXA-48-like, se sugiere restringir el informe de meropenem-vaborbactam o informar como resistente”.
Enterobacterias y cefepime “Los resultados de cefepime S/SDD(sensible o sensible dosis dependiente) deberían ser restringidos o suprimidos del informe en aislamientos productores de carbapenemasas”
Acinetobacter spp.
Se incorporaron los puntos de corte para la combinación Sulbactam-durlobactam. Los puntos de corte corresponden a una dosificación de 2 g (1 g sulbactam + 1 g durlobactam) endovenoso cada 6 hs en infusión de 3 hs.
Burkholderia cepacia complex.
Se eliminaron los puntos de corte de difusión de ceftazidima, meropenem, minociclina y trimetoprima-sulfametoxazol para el complejo Burkholderia cepacia. Los puntos de corte de sensibilidad por difusión fueron eliminados debido a una mala correlación con el método de referencia, la microdilución en caldo, y serán reevaluados cuando haya más datos disponibles. Las pruebas de sensibilidad deben realizarse con un método de dilución. Se incorporó un comentario para trimetoprima-sulfametoxazol: “esta droga no debería utilizarse sola para tratamiento”.
Staphylococcus spp.
Se modificó el punto de corte de difusión de linezolid para Staphylococcus spp. no así para Enterococcus spp.
Cambios en el uso de antibioticos
Datos recientes sobre farmacocinética (PK), farmacodinámica (PD), toxicidad y resultados clínicos de las polimixinas sugieren que estos agentes tienen una utilidad clínica limitada. Los datos de PK-PD demuestran que se requiere una concentración en estado estable de 2 ug/mL para eliminar bacterias con concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de colistina de 2 ug/mL. Menos del 50% de los pacientes con función renal normal alcanzan esta exposición y se asocia con un alto riesgo de nefrotoxicidad (1, 2).
A pesar de todo, esta exposición al antibiótico no logra frenar el crecimiento bacteriano en modelos de neumonía. Además, existen varios estudios aleatorizados y observacionales demuestran consistentemente una mayor mortalidad para las polimixinas en comparación con agentes alternativos (3, 4).
La prueba de difusión con discos para cefoxitina puede no ser confiable para todas las especies que se incluyen (por ej. S. haemolyticus)
En esta edición, el CLSI incorporó los puntos de corte de difusión de tedizolid, para Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, y Streptococcus grupo anginosus.
Sobre la anafilaxia o alergia a las penicilinas en mujeres embarazadas, aquellas mujeres donde el riesgo de anafilaxis es alto podrían recibir clindamicina o vancomicina (si el aislamiento es resistente a clindamicina). Los estreptococos del grupo B son sensibles a ampicilina, penicilina y cefazolina, pero podrían ser resistentes a eritromicina y clindamicina.
Cuando se considere a la clindamicina como una opción para profilaxis intra-parto (por ej. mujeres embarazadas con alergia severa a la penicilina), se debería evaluar la sensibilidad a eritromicina y clindamicina (incluyendo el test de resistencia inducible o D-test) pero solo clindamicina debe ser informada” (5).
Aztreonam+Ceftacidima-avibactam. Debido a las limitadas opciones terapéuticas, hay una necesidad clínica de evaluar la actividad in vitro de la combinación aztreonam + ceftacidima-avibactam para guiar el tratamiento de infecciones por bacilos gram negativos multirresistentes, especialmente los productores de MBL.
Comentario sobre las dosificaciones para las categorías Sensible y Sensible Dosis Dependiente
Si en la Tabla de dosificaciones existen dos regímenes de dosificaciones que aplicarían para sensible y sensible dosis dependiente, estos aparecerán designados como “S” y “SDD” respectivamente. Si no está aclarado, se debe asumir que la dosificación corresponde a la categoría “S”.
A menos que se indique lo contrario, consultar la información de prescripción aprobada para conocer la duración de la infusión que fue utilizada para establecer los puntos de corte para antibióticos intravenosos. (por ej. 30 min para la mayoría de los β-lactámicos, 1-1,5 hs para fluoroquinolonas).
Los regímenes de dosificación incluyen la frecuencia de administración designada con la abreviatura “q”. Como ejemplo, el punto de corte de “sensible” para amikacina en Enterobacterales se basa en un régimen de dosificación de 15mg/Kg IV q 24 hs. Lo que corresponde a 15mg/Kg IV administrados cada 24 hs.
Fosfomicina
Como novedad relevante, este año EUCAST eliminó el punto de corte de fosfomicina endovenosa para todas las especies. El informe establece únicamente puntos de corte para fosfomicina oral en E. coli y no ha establecido puntos de corte para la formulación endovenosa. Esta modificación en los puntos de corte se debe a que las concentraciones de fosfomicina son muy variables y dependientes en cierta medida del grado de disfunción renal, incluso en pacientes no críticos. Los autores han concluido que una dosis de 4 gr cada 6 horas u 8 gr cada 8 horas parecería ser eficaz únicamente para el tratamiento de pacientes no críticos con infección urinaria bacteriémica causada por E. coli multirresistente. Sin embargo, es posible que estos regímenes sigan sin ser adecuados como monoterapia (6).
La fosfomicina no está indicada para las infecciones del tracto urinario en niños y la formulación pediátrica de 2gr fue retirada del mercado europeo.
Discusión
Luego de leer este informe, existe un sabor agridulce al reconocer los errores en el uso racional de antibióticos y conocer todos los avances en este tema, pero el sabor amargo surge cuando también reconocemos el gran problema que enfrentamos en el tercer mundo donde el acceso a los nuevos antibióticos y las nuevas tecnologías son una quimera.
La resistencia a los antibióticos es una preocupación creciente, especialmente en países en vías de desarrollo. La investigación en nuevas estrategias para reducir la resistencia a los antibióticos en estos contextos se enfoca en medidas de contingencia. Algunos de los elementos de este enfoque incluyen: fortalecimiento de los sistemas de vigilancia; educación y concienciación a profesionales de la salud, pacientes y comunidades; mejora en la prescripción y uso de antibióticos; monitoreo del uso de antibióticos; implementación de nuevas tecnologías (por ejemplo, evaluación de terapias alternativas con uso de bacteriófagos, inmunoterapia y el uso de péptidos antimicrobianos); fortalecimiento de las infraestructuras de salud y desarrollo de políticas y regulaciones más estrictas sobre la venta y el uso de antibióticos en farmacias y hospitales.
Estas medidas se implementan basadas en las experiencias de los países con economía desarrolladas, y su intención es retrasar resistencia a los antibióticos, pero no frenarán la emergencia de los nuevos patrones de resistencia.
Referencias bibliográficas