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CASOS CLÍNICOS Y EJERCICIOS CLÍNICO PATOLÓGICOS
Erupción cutánea generalizada, prurito intenso y fiebre leve tras dos días de tratamiento con antibióticos para pielonefritis recurrente
Dr. Cristofer Patricio Ruiz Rivera [1], Erick Joan Miranda Villarroel [2], Evelyn Estefanía Garcés Freire [2], Dr. Josué Israel Rodríguez Mariño [3], Dr. Alex Israel Llagua Carrasco [3].
1. Hospital General Marco Vinicio Iza
2.
Universidad Técnica de Ambato
Doi:https://doi.org/10.16921/pfr.v9i2.313
PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.9│No.2│Julio 2024│Recibido: 02/06/2024│Aprobado: 01/07/2024
Cómo citar este artículoRuiz Rivera CP, Miranda Villarroel EJ, Garcés Freire EE, Rodríguez Mariño JI, Llagua Carrasco AI. Erupción cutánea generalizada, prurito intenso y fiebre leve tras dos días de tratamiento con antibióticos para pielonefritis recurrente. PFR [Internet]. 9(2). Disponible en: https://practicafamiliarrural.org/index.php/pfr/article/view/324 |
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Resumen
Mujer de 26 años sin comorbilidades significativas, acude al servicio de urgencias por fiebre, dolor lumbar y disuria de dos días de evolución, la paciente tiene antecedentes de pielonefritis recurrente con varios episodios en los últimos tres años, tratados exitosamente con diversos antibióticos, en esta ocasión, se diagnosticó pielonefritis aguda mediante análisis de orina que mostraron piuria y bacteriuria, se inició tratamiento empírico con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) debido a su eficacia y su espectro de actividad adecuado, sin embargo, a los dos días de iniciado el tratamiento, la paciente desarrolló una reacción adversa aguda, caracterizada por erupción cutánea maculopapular difusa, prurito intenso y fiebre leve (37.6°C), no tiene antecedentes de alergias a medicamentos, ni antecedentes familiares de reacciones alérgicas graves, vive sola y no tiene hijos, no refiere haber consultado a un médico en los últimos tres años, no consume otros medicamentos ni tiene antecedentes de infecciones virales recientes, la paciente refiere no haber tenido reacciones similares en el pasado, incluyendo durante episodios anteriores de pielonefritis tratados con otros antibióticos.
Palabras clave: caso clínico, erupción cutánea generalizada, pielonefritis recurrente
Vitiligo and segmental anhidrosis as a Wolf's isotopic phenomenon secondary to herpes zoster without eruption
Abstract
A 26-year-old woman with no significant comorbidities, came to the emergency room with fever, low back pain, and dysuria of two days' duration. The patient has a history of recurrent pyelonephritis with several episodes in the last three years, successfully treated with various antibiotics. On this occasion, acute pyelonephritis was diagnosed by urine analysis that showed pyuria and bacteriuria. Empirical treatment was started with trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) due to its efficacy and its adequate spectrum of activity. However, two days after starting treatment, the patient developed an acute adverse reaction, characterized by diffuse maculopapular skin rash, intense itching, and mild fever (37.6 ° C). She has no history of allergies to medications, nor a family history of severe allergic reactions. She lives alone and has no children. She does not report having consulted a doctor in the last three years. She does not take other medications or have a history of recent viral infections. The patient reports not having had similar reactions in the past, including during previous episodes of pyelonephritis treated with other antibiotics. antibiotics.
Keywords: clinical case, generalized skin rash, recurrent pyelonephritis
Presentación del caso
Mujer de 26 años sin comorbilidades significativas, acude al servicio de urgencias por fiebre, dolor lumbar y disuria de dos días de evolución, la paciente tiene antecedentes de pielonefritis recurrente con varios episodios en los últimos tres años, tratados exitosamente con diversos antibióticos, en esta ocasión, se diagnosticó pielonefritis aguda mediante análisis de orina que mostraron piuria y bacteriuria, se inició tratamiento empírico con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) debido a su eficacia y su espectro de actividad adecuado, sin embargo, a los dos días de iniciado el tratamiento, la paciente desarrolló una reacción adversa aguda, caracterizada por erupción cutánea maculopapular difusa, prurito intenso y fiebre leve (37.6°C), no tiene antecedentes de alergias a medicamentos, ni antecedentes familiares de reacciones alérgicas graves, vive sola y no tiene hijos, no refiere haber consultado a un médico en los últimos tres años, no consume otros medicamentos ni tiene antecedentes de infecciones virales recientes, la paciente refiere no haber tenido reacciones similares en el pasado, incluyendo durante episodios anteriores de pielonefritis tratados con otros antibióticos.
Examen físico
A su ingreso la paciente presentó una temperatura de 37.6°C, frecuencia respiratoria de 18 rpm, saturación de oxígeno al 97%, presión arterial de 120/80 mmHg y pulso de 80 lpm, La paciente se encuentraba en buen estado general, sin signos de distress respiratorio, la piel mostraba un rash maculopapular difuso con predominio en tronco y extremidades, acompañado de urticaria y prurito (imagen 1 y 2), no se observaron lesiones mucosas. Examen cardiopulmonar normal sin rales ni sibilancias, abdomen blando, depresible y sin signos de dolor a la palpación, examen neurológico sin alteraciones, ganglios linfáticos no aumentados de tamaño sin signos de ictericia o hepatomegalia.
Imagen 1.
Imágenes obtenidas con consentimiento de paciente
Imagen 2.
Imágenes obtenidas con consentimiento de paciente
Diagnóstico diferencial
Exámenes para confirmación
Reacción alérgica a trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX):
Exantema viral:
Eritema multiforme:
Síndrome de Stevens-Johnson/Toxic Epidermal Necrolysis (SJS/TEN):
Vasculitis inducida por medicamentos:
Impacto de la ausencia de exámenes en el primer nivel de atención
Este caso se reportó en el primer nivel de atención en el cual no se contaba con pruebas específicas como la biopsia cutánea o serologías virales detalladas, esto limitó la capacidad de confirmar ciertos diagnósticos diferenciales de manera inmediata, sin embargo, basándonos en la anamnesis detallada y la observación clínica se optó por el diagnóstico más probable de reacción alérgica a TMP-SMX. La espera y la observación clínica demostraron ser un plan diagnóstico alternativo eficaz, permitiendo un manejo adecuado y la resolución de los síntomas sin necesidad de exámenes adicionales.
Discusión
Manejo clínico y resultados
Tras identificar la sospecha de una reacción alérgica a TMP-SMX, se tomaron las siguientes medidas:
Observación y monitoreo
La paciente fue monitoreada estrechamente para observar la evolución de los síntomas, la resolución del rash y la mejora de otros síntomas alérgicos se observaron dentro de los siguientes días.
Evolución clínica
Diagnóstico definitivo
Basada en la historia clínica, el examen físico y la resolución de los síntomas tras la suspensión del medicamento se diagnostica como: Reacción alérgica a trimetoprima más sulfametoxazol en una paciente con pielonefritis recurrente.
Definición
La pielonefritis es una infección bacteriana del tracto urinario que afecta los riñones, es una condición común que a menudo requiere tratamiento con antibióticos como la combinación TMP-SMX, Sin embargo, TMP-SMX está asociado con un riesgo significativo de reacciones alérgicas, que pueden variar desde erupciones cutáneas leves hasta reacciones graves como el síndrome de Stevens-Johnson y anafilaxia (4).
Epidemiología
La pielonefritis afecta aproximadamente a 15-17 mujeres y 3-4 hombres por cada 10,000 personas al año, siendo más común en mujeres debido a factores anatómicos y hormonales, las reacciones alérgicas a TMP-SMX ocurren en aproximadamente el 2-8% de los pacientes, con variaciones según la población y el contexto clínico, estas reacciones son más comunes en individuos con VIH, en quienes la incidencia puede ser hasta diez veces mayor (5).
Fisiopatología
Las reacciones alérgicas a TMP-SMX son mediadas por mecanismos inmunológicos, las sulfamidas, como el sulfametoxazol, pueden actuar como haptenos, uniendo proteínas del huésped y formando complejos que inducen una respuesta inmune, las reacciones de hipersensibilidad tipo I, mediadas por IgE, pueden provocar anafilaxia, mientras que las reacciones tipo IV, mediadas por células T, son responsables de erupciones cutáneas y síndromes graves como el síndrome de Stevens-Johnson, los factores de riesgo incluyen antecedentes de alergias a medicamentos, infecciones virales (como el VIH) y ciertas predisposiciones genéticas (6).
Cuadro clínico
Las reacciones alérgicas a TMP-SMX pueden variar desde erupciones cutáneas leves hasta reacciones graves y potencialmente mortales, los síntomas comunes incluyen urticaria, prurito, y rash cutáneo difuso, en casos más graves, puede haber fiebre, linfadenopatía, y compromiso sistémico, como en el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, que se caracterizan por una erupción severa, desprendimiento de la piel y afectación de las mucosas, la anafilaxia, aunque rara, puede ocurrir y requiere intervención inmediata (7).
Diagnóstico
El diagnóstico de reacciones alérgicas a TMP-SMX se basa en la historia clínica y la presentación de los síntomas, las pruebas cutáneas y los análisis de laboratorio, como la medición de IgE específica, pueden ser útiles en algunos casos para confirmar la sensibilización, en reacciones severas, se recomienda la suspensión inmediata del medicamento y la evaluación por un especialista en alergología, en algunos casos, se pueden realizar pruebas de provocación controlada bajo supervisión médica para confirmar el diagnóstico (8).
Tratamiento
El manejo de las reacciones alérgicas a TMP-SMX incluye la suspensión inmediata del fármaco y la administración de tratamientos sintomáticos, para las reacciones leves, se pueden usar antihistamínicos y corticosteroides tópicos, en casos de reacciones moderadas a graves, se requieren corticosteroides sistémicos y en situaciones de anafilaxia, adrenalina intramuscular. Es fundamental realizar un seguimiento y si es necesario pruebas de alergia para confirmar la sensibilización y evitar el uso futuro del medicamento, en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a TMP-SMX, se deben considerar alternativas antibióticas para prevenir recurrencias (9).
El caso clínico presentado ilustra la importancia de evaluar cuidadosamente los riesgos de TMP-SMX en pacientes con pielonefritis, la paciente de 26 años desarrolló urticaria y prurito intenso tras dos días de tratamiento, indicando una reacción alérgica, la suspensión del TMP-SMX y el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides resultaron en una resolución completa de los síntomas, este caso subraya la necesidad de pruebas de alergia para guiar futuras decisiones terapéuticas y la importancia de considerar alternativas antibióticas en pacientes con historial de alergias a TMP-SMX (10).
Conclusión
Este caso resalta la importancia de una evaluación clínica meticulosa y una vigilancia estrecha en pacientes tratados con trimetoprima y sulfametoxazol (TMP-SMX), particularmente aquellos con antecedentes de alergias a este medicamento, en el contexto del primer nivel de atención, donde no se dispone de pruebas diagnósticas avanzadas, la decisión de suspender el tratamiento sospechoso y optar por la observación clínica fue fundamental para manejar adecuadamente la reacción alérgica de la paciente, este enfoque subraya la necesidad de sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios de TMP-SMX, así como de estar al tanto de las estrategias actuales para la detección temprana y el manejo óptimo de estas reacciones alérgicas en la práctica clínica diaria, garantizar la seguridad y el bienestar de los pacientes mediante una gestión informada y vigilante es esencial, especialmente en el contexto de tratamientos médicos que conllevan riesgos conocidos de reacciones adversas.
Referencias