CASOS CLÍNICOS Y EJERCICIOS CLÍNICO PATOLÓGICOS

Enfermedad de Pott

Corina Alicia Guevara Guevara[1], Isaac Miguel Tobar Zamora[1], Olaya Ramos Galo Wladimir[1]

1. Hospital Hesburgh, Ecuador

Doi: https://doi.org/10.16921/pfr.v9i3.333

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.9│No.3│Noviembre 2024│Recibido: 3/10/2024│Aprobado: 01/11/2024

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Resumen

Paciente masculino de 73 años de edad con historial de HTA / HPB en tratamiento y orquiectomía por tuberculosis testicular hace 24 años. Es referido a nuestra unidad de salud por presentar  un cuadro clínico de 4 meses de evolución caracterizado por dolor lumbar con intensidad 4/10 , a nivel de L3-L4 con irradiación bilateral distal, acompañado de parestesias  y hemiplejia de miembros inferiores, con alteración de su fuerza muscular considerándose escala de Daniels ⅖ condicionada por el dolor,  realizándose estudios imagenológicos con hallazgos de discitis a nivel de L2 L3 con destrucción ósea y presencia de colección paravertebral con invasión del canal y a nivel de los psoas. 

Palabras clave: dolor lumbar, parestesias, hemiplejia , discitis , colección paravertebral

Pott's disease

Abstract

73-year-old male patient with a history of arterial hypertension and benign prostatic hyperplasia undergoing treatment and orchiectomy for testicular tuberculosis 24 years ago. He was referred to our health unit for presenting a clinical picture of 4 months of evolution characterized by lumbar pain with intensity 4/10, at the level of L3-L4 with bilateral irradiation, accompanied by paresthesias and hemiplegia of the lower limbs, with alteration of his muscular strength considered Daniels scale ⅖ modificated by pain, imaging studies were performed with findings of discitis at the level of L2 L3 with bone destruction and presence of paravertebral collection with invasion of the canal and at the level of the psoas.

Keywords: lumbar pain, paresthesias, hemiplegia, discitis, paravertebral collection

Introducción

• La Tuberculosis estado  presente desde el inicio de la humanidad y en todo el mundo, la tuberculosis esquelética se refiere a la afectación de los huesos y/o articulaciones por TB, la Tb espinal representa el 50 % de los casos de tuberculosis osteoarticular, siendo la forma más común de tuberculosis esquelética, en los jóvenes se encuentra más en las primeras  vértebras torácicas torácicas y en los adultos con mayor frecuencia de T10 a L2 (1) y   sin un diagnóstico apropiado  ocasiona alteraciones neurológicas severas (discapacidad) y deformidad articular,  limitando la capacidad de vida de los pacientes. Debe considerarse en el diagnóstico diferencial espondilitis o espondilodiscitis. En 2022, 1,3 millones de personas murieron de tuberculosis (entre ellas, 167 000 personas con VIH). La tuberculosis es la segunda enfermedad infecciosa más mortífera después de la COVID-19 y por delante del VIH y el sida. (2). Continúa siendo un problema de salud pública en todo el mundo que requiere más políticas de estado y trabajo cooperativo con estamentos internacionales.
• La Enfermedad de Pott o llamada Espondilodiscitis tuberculosa producido por Mycobacterium tuberculosis, producto de una diseminación hematógena o linfática , es una condición crónica con una sintomatología muy diversa que puede variar desde presentación atípica o típica como  dolor torácico posterior, deformación xifótica  con progresión, en algunos casos abscesos fríos paravertebrales (3). Su diagnóstico es un reto que debe ser estudiado a profundidad para disminuir complicaciones.

Presentación del caso clínico

Paciente masculino de 73 años de edad con historial de HTA / HPB en tratamiento y orquiectomía por tuberculosis testicular hace 24 años, es derivado por Cuadro clínico de 4 meses de evolución caracterizado por dolor tipo lumbago de intensidad 4/10 en escala de Eva, a nivel de L3-L4 con irradiación de ciática bilateral, acompañado de parestesias  y hemiplejia de miembros inferiores, con alteración de su fuerza muscular considerándose escala de Daniels ⅖ condicionado por el Dolor; donde es valorado por Hospital de referencia pública, realizándose estudios imagenológicos con hallazgos de discitis a nivel de L2 L3 con destrucción ósea y presencia de colección paravertebral con invasión del canal y a nivel de los psoas.

Examen físico

Maniobras de Lasegue y Bragard positivo, con Escala de Daniels 2/5 en miembros inferiores, con incapacidad funcional del mismo

Diagnóstico diferencial

Tomado de Elsevier: Enfermedades Infecciosas y Enfermedades microbiológicas

Diagnóstico

• Biometría : VSG-PCR
• Biopsia de hueso  y cultivo del material aspirado a través de microscopia (4)
• Radiografías , Tomografía y Resonancia Magnética (4)
• Gene Xpert MTB/RIF . Amplificación de ácidos nucleicos (1)

Tratamiento

El tratamiento de la tuberculosis musculoesquelética consiste en terapia antimicrobiana, siendo el mismo enfoque para la tuberculosis pulmonar. En algunos casos, también se justifica la intervención quirúrgica dependiendo del compromiso neurológico.

Para la mayoría de los pacientes que reciben agentes de primera línea, de seis a nueve meses de terapia es suficiente (5). Se justifica una duración más prolongada de la terapia (de 9 a 12 meses) para pacientes que reciben regímenes que no incluyen rifampicina o  pacientes con enfermedad extensa o avanzada.

La quimioterapia  antituberculosa es la elección: En los 2 primeros meses, se administra  4 fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), para luego seguir con isoniacida y rifampicina por 7 a 10 meses (1).

Indicaciones de cirugía

• Déficit neurológico Kumar 3 o 4 causado por compresión de la médula espinal
• Déficit neurológico de nueva aparición o empeoramiento durante el tratamiento con quimioterapia antituberculosa.
• Sin mejoría neurológica después de 6 semanas de tratamiento oral
• Inestabilidad espinal causada por colapso vertebral, vertebral destrucción, o un ángulo cifótico 30°
•  Falta de respuesta o fracaso de la terapia antituberculosa
•  Biopsia diagnóstica
• Drenaje del absceso vertebral en región cervical que causa dificultad respiratoria, o del absceso que causa pseudo lesión de cadera  (4).

Monitoreo de la respuesta clínica

Se puede monitorear la respuesta al tratamiento por indicadores clínicos como dolor, movilidad, síntomas constitucionales y condición neurológica. Generalmente la respuesta al tratamiento es lenta siendo de varios meses. Pese a un tratamiento adecuado, en los estudios radiográficos se pueden encontrar hallazgos de deterioro progresivo, por lo cual no se indican radiografías seriadas.

Discusión

Manejo clínico y resultados

Paciente que ingresó con déficit motriz condicionado por el dolor al movimiento como a la bipedestación y trastornos sensitivos denominados parestesias que tomaba compromiso de los dermatomas L2-L3-L4-L5-S1 fue manejado inicialmente  bajo diagnóstico de Discitis de columna Lumbar L2-L3, con estudio de resonancia de ingreso donde se reporta pérdida de la anatomía ósea en el nivel l2-l3, con destrucción ósea que compromete en los 2/3 inferiores de l2 y la mitad superior de l3, aparenta lesión con densidad de tejidos blandos que invade hacia músculos psoas adyacentes. Para mejor valoración se considera estudió bajo contraste donde presenta realce periférico de aspecto lobulado y con tabicaciones internas con los caracteres de colecciones. En el lado derecho mide 6.8 x  2.5 x 5 cm y volumen aproximado de 44cc. En el lado izquierdo mide 5.7 x 4.2 x 3.7cm y volumen de 46 cc. Ante el criterio de neurocirugía se indica estudio de punción de la zona afectada bajo ecografía dirigida donde se constata de la presencia de material purulento por lo que se da inicio antibiótico empírico con Clindamicina + Cefazolina por 7 días y se toma muestra para cultivo de lowenstein jensen y pcr de mycobacterium tuberculosis. Bajo estos hallazgos de la punción y la clínica álgica y compromiso neurológico del paciente se decidió neuro intervención quirúrgico terapéutico donde se le realiza el dia 17/09/2024 mediante hemilaminectomia, descompresión medular y toma de biopsia de lesión vertebral con 1 instrumental para percutáneos. Donde se pudo observar compresión medular a nivel torácico. Posteriormente cursó un postquirúrgico con tórpida evolución en cuanto al manejo del dolor, el cual fue mejorando al pasar los días con uso de analgésicos combinados más terapias coadyuvantes, su condición neurológica tanto motriz como sensitivo mejoraron discretamente. Presentando evolución favorable, donde el paciente comenzó a presentar tolerancia a la bipedestación con uso de muletas y se indica alta del servicio de Hospitalización para ser manejado por consulta externa, Al control de consulta externa de neurocirugía se obtiene resultado de loweinstein Jensen reportando positivo y biopsia que se confirma enfermedad de Pott . Se derivó al ministerio de salud para que se inicie  terapia antifímica  .

Conclusión

Este caso resalta la importancia de considerar Mycobacterium tuberculosis en los pacientes que presentan fiebre y compromiso neurológico, aún más en países de tercer mundo . Se requiere de un diagnóstico temprano para disminuir las complicaciones por lo tanto se convierte en un reto para los profesionales, Los antibióticos y quimioterápicos actuales cura la enfermedad , siendo importante el tratamiento quirúrgico  en casos especiales por su localización o destrucción anatómica con la finalidad de corregir graves cifosis  y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Bibliografia

1 Laos Plasier , E. J., Basurco Carpio, A. O., & Urquizo Rodríguez , J. L. (2022). Tuberculosis espinal : Diagnóstico y Manejo (Vol. 22(1): e1551). Perú: Horiz Med.
2 https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis
3 Lugo Rincón , F. J., Santana Sepúlveda , S. A., & Castrejon Mora, J. L. (2023). Espondilitis Tuberculosa "Mal de Pott". Reporte de un Caso. Rev Med Clin, 7(1): e15022307009.
4 Jason, S. (2023). Tuberculosis Ósea y Articular. UpTo Date.
5 Nahid P, D. S., & Alipanah N. (2016). Directrices oficiales de práctica clínica de la Sociedad Torácica Estadounidense/Centros para el control y la Prevención de Enfermedades Infecciosas: Tratamiento de la Tuberculosis . Clin Infect Dis, 63:e147.
6 Jia C-G, Gao J-G, Liu F-S, Li Z, Dong Z-L, Yao L-M, (2020) . Efficacy, safety and prognosis of treating neurological deficits caused by spinal tuberculosis within 4 weeks’ standard anti-tuberculosis treatment: A single medical center’s experience. Exp Ther Med. 19(1): 519-26