PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.5│No.1│Marzo 2020

Cómo citar este artículo

Ureña-Lopez, V., Flores-Mendez, K., Lafuente-Cevallos, L. Et all. Melanoma maligno: frecuencia y distribución en un hospital de referencia de la seguridad social. Práctica Familiar Rural. 2020 marzo; 5(1).

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Melanoma maligno: frecuencia y distribución en un hospital de referencia de la seguridad social

Valeria Ureña-Lopez[1], Katty Flores-Mendez[1], Lizeth Lafuente-Cevallos[2], Carolina Flores-Figueroa[2], Giselle Erazo-Beltran[2], Patricio Freire-Murgueytio[2], María Gabriela Paredes Viteri[3], Daniel Alejandro Simancas-Racines[4], Raúl Francisco Pérez-Tasigchana[4].

1. Universidad UTE. Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. Posgrado de Dermatología. Ecuador
2. Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Ecuador
3. Universidad UTE. Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. Ecuador
4. Universidad UTE. Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. Centro Salud Pública y Epidemiología Clínica (CISPEC). Ecuador

Doi: https://doi.org/10.23936/pfr.v5i1.150

Recibido: 27/11/2019 Aprobado: 08/03/2020

RESUMEN

Objetivo: Describir la frecuencia, magnitud y tratamiento de los diversos tipos de melanoma diagnosticados en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM) de la ciudad de Quito.
Métodos: Se realizó un estudio transversal de los pacientes que acudieron a la clínica de Melanoma del servicio de Dermatología del HECAM, durante los años 2013 a 2018. Se tomó en cuenta a todos los pacientes con histopatología diagnóstica de cualquier tipo de melanoma maligno y que tuvieron tratamiento y seguimiento. Se clasificó a los pacientes según el estadiaje clínico y patológico después de la biopsia y se obtuvieron datos sobre su tratamiento y pronóstico.
Resultados: Durante un período de cinco años aproximadamente se obtuvieron datos de 77 sujetos con diagnóstico de melanoma maligno, no existieron diferencias en la presentación por sexo (hombres 49,3% frente a mujeres 50,7%), y edad (hombres 68,5 años frente a mujeres 65,7 años). El tipo de melanoma maligno más frecuente en mujeres fue el melanoma maligno de extensión superficial (58,9%) y en hombres el melanoma invasor (42,1%), el tratamiento más frecuente fue la escisión y cierre directo en los casos menos severos, mientras que en estadiajes severos fue la escisión seguida de injerto.
Conclusiones: El melanoma maligno es un tipo de cáncer que en nuestro medio afecta por igual a hombres y mujeres, sin embargo, en el Ecuador parece ser que se manifiesta con mayor severidad en los hombres. Las características clínicas de este tipo de patología retrasan el diagnóstico, por lo que es necesario educar a la población para la detección temprana de lesiones sospechosas de melanoma maligno.

Palabras Clave: melanoma maligno, fototipo, cáncer de piel.

Malignant melanoma: frequency and distribution in a reference hospital of social security

ABSTRACT

Objective: To describe the frequency, magnitude, and treatment of the various types of melanoma diagnosed at the Carlos Andrade Marín Specialty Hospital (HECAM) in the city of Quito.
Methods: A cross-sectional study of patients who attended the Melanoma Clinic of the HECAM Dermatology Service was carried out during the years 2013 to 2018. All patients with diagnostic histopathology of any type of malignant melanoma and who they had treatment and follow-up. Patients were classified according to the clinical and pathological staging after the biopsy and data on their treatment and prognosis were obtained.
Results: Over a period of approximately five years, data were obtained from 77 subjects diagnosed with malignant melanoma, there were no differences in presentation by sex (men 49.3% vs. women 50.7%), and age (men 68, 5 years compared to women 65.7 years). The most frequent type of malignant melanoma in women was malignant melanoma of superficial extension (58.9%) and in men invasive melanoma (42.1%), the most frequent treatment was excision and direct closure in less severe cases. , whereas in severe staging it was excision followed by grafting.
Conclusions: Malignant melanoma is a type of cancer that affects both men and women in our environment, however, in Ecuador it seems to manifest itself more severely in men. The clinical characteristics of this type of pathology delay diagnosis, so it is necessary to educate the population for the early detection of lesions suspected of malignant melanoma.

Keywords: malignant melanoma, phototype, skin cancer.

INTRODUCCIÓN

El melanoma maligno cutáneo es una neoplasia que surge de la transformación maligna de los melanocitos. Es la forma más agresiva de todos los tipos de cáncer de piel. (1) Ocupa el décimo noveno lugar entre los cánceres más comunes alrededor del mundo. Australia constituye el país con mayor incidencia, seguido de Estados Unidos (2); de acuerdo a la International Agency For Research on Cancer de la OMS en el Ecuador para el año 2018 se reportó 392 casos ocupando el décimo noveno lugar de todos los tipos de cáncer reportados, con una incidencia de 1.4%, una mortalidad de 0.81% y una prevalencia a 5 años de 1111 casos a nivel nacional.(3) En un estudio realizado en SOLCA Quito en el año 2014 la incidencia estimada fue de 0,9 por cada 100.000 habitantes en hombres y de 0,1 por cada 100.000 habitantes en mujeres. (4,5). En un estudio realizado en una casa de salud de Quito se reportó para el año 2011 una prevalencia de 0.10% de melanoma, la misma que fue aumentado hasta 0.25% para el 2016, además según Núñez-González et.all la mortalidad bruta en Ecuador por melanoma maligno ha aumentado en un 4.8% en los últimos diez años (6), (7).

Los factores ambientales y epigenéticos influyen en el desarrollo del melanoma. Uno de los principales, la radiación ultravioleta es considerada como el único factor con potencial carcinogénico y que, a su vez es modulada por el fenotipo, presencia o ausencia de determinadas características cutáneas y/o pigmentarias determinadas genéticamente. Además, existen factores que intervienen en los perfiles epidemiológicos, genómicos y anatómicos de la enfermedad, y que varían significativamente en todo el mundo (1,8,9).

Se ha descrito que los esfuerzos en prevención primaria no han logrado disminuir el número de casos de melanoma maligno, mientras que las acciones de prevención secundaria parecen tener un impacto a través de la disminución de la mortalidad. (10) Por lo tanto, los médicos deben ser capaces de reconocer los factores de riesgo fenotípicos, ambientales y familiares, para poder detectar de manera oportuna a aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar melanoma maligno (4,11).

El diagnóstico de melanoma maligno se basa en criterios clínicos, dermatoscópicos e histopatológicos; este último junto a estudios de inmunohistoquímica y biología molecular constituyen el diagnóstico definitivo. El manejo de los casos confirmados es multidisciplinario y depende del tipo y el estadiaje del melanoma maligno. El tratamiento incluye cirugía con márgenes de seguridad, biopsia de ganglio centinela, disección linfática, radioterapia y tratamiento sistémico con quimioterapia, terapia diana (inhibidores BRAF, MEK y PI3K) e inmunoterapia (anti-CTLA4, anti-PD1) (12–14).

Aunque el Ecuador cuenta con algunos datos sobre la frecuencia de melanoma maligno, no se ha explorado cuál es la prevalencia y magnitud en el segundo en los subsistemas de salud como lo es la seguridad social uno de los principales proveedores de salud a nivel nacional; es por eso, que este estudio tiene como objetivo describir la frecuencia, magnitud, pronóstico y tratamiento de los diversos tipos de melanoma maligno diagnosticados en el HECAM de la ciudad de Quito.

METODOLOGÍA

Diseño y muestra

Se trata de un estudio descriptivo transversal, llevado a cabo en el HECAM de la ciudad de Quito, hospital de referencia nacional del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), en los sujetos que fueron tratados por el servicio de Dermatología, en la clínica de Melanoma durante el período comprendido entre el 2013 y el 2018; se incluyeron aquellos sujetos con diagnóstico de melanoma maligno confirmado mediante histopatología; y, que cumplieron los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión: Sujetos de cualquier edad que acudieron a la consulta de la clínica de Melanoma y fueron diagnosticados, tratados, y seguidos según el protocolo de atención del servicio de Dermatología del HECAM.

Criterios de exclusión: Sujetos que no contaron con la información completa para las variables de interés, y que no tuvieron estudio histopatológico.

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación en Seres Humanos (CEISH) de la Universidad UTE. Posteriormente, se obtuvo la autorización de la utilización de los datos por parte del departamento de investigación y docencia del HECAM.

Recolección de datos: Se realizó una búsqueda en las bases de datos de la clínica de Melanoma del servicio de Dermatología del HECAM, para obtener los datos del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio, además se cotejó esta información con las historias clínicas que reposan en el sistema AS-400.

Diagnóstico: En la clínica del Melanoma del servicio de Dermatología del HECAM el diagnóstico de melanoma maligno se realiza mediante la evaluación clínica e histopatológica.

El diagnóstico clínico incluye el análisis de lesiones sospechosas a través de tres métodos: 1) análisis visual, que evalúa la regla del ABCD, A (asimetría), B (bordes irregulares), C (color no homogéneo) y D (diámetro ≥ 5 mm); criterios que ayudan a detectar lesiones melanocíticas sospechosas. 2) análisis comparativo intraindividual, el signo del patito feo, que evalúa el nevo que no se parece a otros en el mismo paciente, y 3) análisis cronológico de cambios, es decir, la evolución de una lesión (cambios rápidos o recientes). (13–15)

A los pacientes con diagnóstico clínico sugestivo de melanoma maligno, se confirmó mediante estudio histopatológico, para lo cual se realizó biopsia incisional o escisional según el caso. Dentro del estudio histopatológico se evaluó: el grosor tumoral en milímetros (mm) (Índice de Breslow y de Clark), la presencia o ausencia de ulceración, número de mitosis por mm2, microsatélites, definidos como cualquier nido discontinuo de células metastásicas intralinfáticas de > 0.05 mm de diámetro claramente separado por dermis normal o tejido celular subcutáneo, a una distancia de al menos 0.3 mm del tumor invasor. Además, se reportan los márgenes de escisión laterales y profundos, fase de crecimiento (horizontal o vertical), presencia o ausencia de regresión establecida, presencia o ausencia de infiltración tumoral, infiltración linfocitaria indicando si es abundante, escasa o ausente, y afectación vascular o perineural; datos con los que se logra llegar al diagnóstico y tipo clínico-patológico definitivo, y a la vez permite la estadificación del melanoma maligno. (15) Para el diagnóstico definitivo se tomó en cuenta el reporte histopatológico con los siguientes tipos: melanoma maligno de extensión superficial, melanoma nodular, melanoma léntigo maligno, melanoma lentiginoso acral, melanoma invasor y otras variantes raras.

Tratamiento: El manejo y el seguimiento se basó en la guía Cutaneus Melanoma, Version 2.2019, la estadificación fue establecida de acuerdo al Manual de estadificación del cáncer de la American Joint Committee on Cancer (AJCC), TNM con tres categorías: la “T” que se refiere al espesor del tumor, la “N” a la presencia de los nódulos linfáticos regionales afectados y la enfermedad regional no linfática (satelitosis, metástasis en tránsito y microsatélites) y la “M” a las metástasis a distancia y los niveles de LDH.(16)

A los pacientes que se encontraron en estadiaje 0, IA, IB y II, se les realizó examen físico completo, estudios de laboratorio, de imagen e histopatológico. Los pacientes con estadiaje IB y II, además de lo anterior y dependiendo del caso fueron enviados para el estudio de ganglio centinela al servicio de Cirugía Oncológica del HECAM. El tratamiento primario de todos estos casos fue la escisión completa de la lesión con márgenes de seguridad; el cierre del defecto secundario se realizó mediante varias técnicas como: cierre directo, colgajo, injerto, entre otras. (12,17) En los pacientes con estadio III y IV, se realizó interconsulta al servicio de Oncología y Cirugía Oncológica del HECAM, para su tratamiento y posterior seguimiento en conjunto.

Análisis estadístico: Tras la obtención de los datos se seleccionaron aquellos sujetos con la información completa para las variables de interés, también se obtuvieron datos sociodemográficos como edad, sexo, procedencia, antecedentes personales y familiares de cáncer y específicamente de melanoma maligno. Finalmente, los análisis fueron realizados en 77 sujetos. Se utilizó estadística descriptiva para los análisis, las variables cuantitativas fueron reportadas como proporciones, mientras que las variables cuantitativas se calculó la media y desviación estándar para el análisis bivariado se utilizó la prueba del chi cuadrado o ANOVA según el caso. Se fijó la significación estadística con una p < 0,05 y los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS v22.

RESULTADOS

No existieron diferencias significativas entre sexo, edad y antecedentes familiares o personales de cáncer. Sin embargo, la edad de hombres fue algo mayor en relación con la edad de las mujeres (68,5 años vs 65,7 años). El antecedente familiar de cáncer fue más frecuente en mujeres, y una de ellas también tuvo antecedente personal de cáncer de piel. En cuanto a los antecedentes de melanoma maligno el 7,8 % de los hombres tuvieron esta patología anteriormente. Por otro lado, el fototipo III y IV fueron los más encontrados en hombres y en mujeres respectivamente. Se encontró diferencias significativas en el tiempo de evolución de las lesiones, los hombres fueron diagnosticados en un 73,7 % antes de los cinco años. La mayoría de las lesiones fueron asintomáticas y ubicadas en la cara y las extremidades inferiores; la lesión primaria más frecuente fue la mancha sin diferencias entre sexo. (Tabla 1)

Tabla 1. Distribución de las características demográficas del Melanoma maligno (n: 77)

* p <0,05 significación estadística

Existen diferencias de sexo en la presentación de los diferentes tipos de melanoma maligno, así en hombres el tipo de melanoma maligno más frecuente fue el de tipo invasor en un 42,1 % de los casos, seguido del lentiginoso acral con el 23,7%. Mientras que, en las mujeres el más frecuente fue el melanoma maligno de extensión superficial seguido del melanoma de tipo invasor con el 58,9 y 25,6 % respectivamente. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas. (Tabla 2)

Tabla 2. Diagnostico histopatológico de melanoma maligno según sexo.

* p <0,05 significación estadística

En el melanoma maligno de extensión superficial el 96 % de los sujetos tuvieron un Breslow menor o igual a 1mm, mientras que en el melanoma invasor el Breslow fue de 1 a 2mm en el 40% de los casos, el resto de tipos de melanoma malignos obtuvieron un Breslow distribuido de forma similar en las diferentes categorías. El 66,7% de los melanomas nodulares presentaron ulceración; y el 74,2 % de los melanomas malignos de extensión superficial tuvieron un estadiaje de cero. (Tabla 3)

Tabla 3. Características clínicas según el diagnóstico de melanoma maligno

* p <0,05 significación estadística

El tratamiento de elección fue la escisión con cierre directo en todos los tipos de melanoma maligno a excepción del lentiginoso acral donde se realizó la escisión con injerto. Por último, los márgenes quirúrgicos estuvieron comprometidos en el 11,5% de los melanomas nodulares y el 25% de los melanomas lentiginosos acrales. (Tabla 4)

Tabla 4. Tratamiento según diagnóstico de melanoma maligno

* p <0,05 significación estadística

DISCUSIÓN

Este estudio muestra que no existen diferencias en la presentación del melanoma maligno según el sexo y la edad, sin embargo, los tipos más agresivos de melanoma maligno fueron encontrados más frecuentemente en hombres. Es así como, el melanoma tipo invasor más frecuente en hombres tiene mayores índices de Breslow y un peor estadiaje. Conjuntamente, el tratamiento que se realizó con mayor frecuencia en estos pacientes fue escisión con cierre directo seguido de escisión más injerto. En la literatura, al igual que en nuestro estudio existen discrepancias en cuanto a la distribución del melanoma maligno con relación al sexo y también diferencias en la presentación según la edad (18–20). Los tipos más agresivos de melanoma maligno en nuestro estudio fueron más frecuentes en hombres; siendo concordante con la literatura pues se ha descrito que el sexo masculino, la edad y la localización de las lesiones (cabeza y cuello) están asociadas a aumento del riesgo de mortalidad (13, 21-23).

Por otro lado, no encontramos diferencias significativas en la edad de los hombres y las mujeres, no obstante, se puede observar cierta tendencia, a mayor edad de presentación mayor estadiaje; es decir, el melanoma maligno aumenta en severidad con el paso de los años. Se ha reportado que la edad media de diagnóstico es de aproximadamente 57 años, mostrando un aumento lineal desde los 25 años hasta los 50 años, para su posterior decremento sobre todo en mujeres, es así como el melanoma maligno es más frecuente en los varones en edades mayores de 60 años, y en las mujeres en edades menores de 50 años. Nuestros datos indican que la edad media de diagnóstico fue sobre los 60 años para ambos sexos, en mujeres 69 años y en los hombres a los 66 años (19, 24).

Dentro de los datos recolectados, encontramos que tres de los pacientes de nuestro estudio tenían antecedentes patológicos familiares de melanoma maligno. Tsao et al., 2004 ha reportado evidencia de la relación etiológica familiar autosómica dominante para el desarrollo de melanoma maligno, por lo cual se estima que al menos el 10% de melanoma maligno puede estar relacionado con una forma familiar. (25, 26).

Los fototipos III y IV fueron los más frecuentes en nuestros pacientes, este hallazgo lo podemos atribuir a la composición étnica de nuestro país. Esto contrasta con la mayor incidencia encontrada en otras regiones, donde predomina el fototipo I y II que corresponde a caucásicos, pues se ha descrito mediante un metanálisis que el riesgo de que una persona con una piel del fototipo I y II (piel clara que no se broncea, cabello rubio o pelirrojo) desarrolle melanoma maligno es dos veces mayor que los individuos de fototipo IV y V. (5,13) Se ha reportado que el diagnóstico de melanoma maligno ha sufrido un incremento con tasas de 2.5 anuales desde hace 15 años en los grupos hispanos y afroamericanos de Estados Unidos, por otro lado también se ha descrito mayor mortalidad en estos grupos debido en parte al diagnóstico tardío y a la ubicación del mismo (27, 28). Por tanto, aunque a nivel mundial nuestra población no esté siendo considerada como población en riesgo para melanoma maligno los datos obtenidos en este estudio y de otros países sugiere un aumento del diagnóstico en población hispana.

Existen otras características como por ejemplo los nevos atípicos que fueron encontrados en una pequeña proporción de los sujetos de este estudio, estas lesiones son consideradas precursoras de melanoma maligno. (29) Además, llama la atención que para el tiempo de evolución de las lesiones los hombres fueron quienes tuvieron un diagnóstico más temprano, a la vez que presentaron los tipos más agresivos (9, 19).

La mayoría de las lesiones fueron asintomáticas. No existieron diferencias en cuanto a la localización, siendo la cara el sitio más frecuente en hombres y mujeres. Se ha reportado que en los hombres la localización más frecuente de los tumores es en el tronco y la espalda, mientras que en mujeres las extremidades inferiores, sin embargo, las localizaciones de la cara y el cuello son similares en ambos sexos. (30).

El tipo de melanoma maligno menos frecuente pero con mayor índice de Breslow y ulceración fue el melanoma nodular, siendo el de peor pronóstico en nuestro estudio. Este tipo de melanoma se caracteriza por tener mayor riesgo de metástasis, tanto por su localización como por su fase de crecimiento vertical. Teniendo en cuenta que el índice de Breslow es el factor pronóstico más importante, ya que indica el grado de invasión tumoral y predice su capacidad metastásica (31).

El tratamiento se realizó en base al estadiaje, los más frecuentes fueron el 0 y el IA, mismo que fueron resueltos quirúrgicamente. El tratamiento primario estándar en nuestros pacientes fue la escisión con márgenes de seguridad; en aquellas lesiones in situ el margen fue de 0,5-1.0cm, mientras que en las lesiones de mayor profundidad fue según el índice de Breslow: para un espesor ≤1.0mm fue de 1.0cm; para un espesor de >1.0-2.0mm, de 1-2cm; para un espesor >2.0-4.0mm y >4mm, de 2.0cm. Este tratamiento ha sido estandarizado de acuerdo a las recomendaciones de múltiples guías de manejo del melanoma maligno, con el objetivo de disminuir la recurrencia local, puesto que se ha visto que el espesor tumoral está relacionado con el riesgo de enfermedad microscópica (17, 32, 33).

La escisión más cierre directo fue el tratamiento de elección para melanomas in situ. El injerto se utilizó principalmente en melanomas acral y nodular, y cinco de los pacientes fueron amputados, quienes además presentaban subtipos de melanomas más agresivos. Estos procedimientos se realizan tomado en cuenta el sitio anatómico de la lesión, la funcionalidad, la complejidad, la estética, los costos y otros factores (34).

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones entre las que se destaca la naturaleza propia del estudio, razón por lo cual no podemos establecer causalidad en los resultados. Existen algunas diferencias en cuanto al algoritmo diagnóstico sobre todo en la recolección de datos, pues si bien es cierto que la dermatoscopía es parte importante del diagnóstico, no se dispone de la descripción de los patrones dermatoscópicos en nuestra base de datos, aunque esta fue realizada y descrita en el expediente médico. Dentro de las fortalezas debemos destacar que nuestros datos fueron tomados de la clínica de Melanoma, que es un servicio especializado y que recibe pacientes referidos de todo el país. Por lo que, podría ser una aproximación al comportamiento de esta patología a nivel nacional de este subsistema de salud. Por último, los profesionales a cargo de los pacientes tienen formación y experiencia que ayudan a mejorar la supervivencia de nuestros pacientes.

CONCLUSIONES

El presente estudio pone de manifiesto que el melanoma maligno es un cáncer cada vez más frecuente en la población hispana con fototipos diferentes a los descritos clásicamente como susceptibles a esta patología. Para futuras investigaciones es necesario considerar las diferencias de sexo encontradas tanto en la presentación como en la severidad. El melanoma maligno debe ser considerado una de las enfermedades cutáneas más agresivas, pues existe un gran riesgo de metástasis; requiere un diagnóstico temprano para ofrecer un tratamiento oportuno, además, de capacitación médica integral y educación a la población general para que puedan realizarse autoevaluaciones. Es necesario estudios poblacionales que aclaren la distribución nacional de esta patología para determinar su etiología y los factores de riesgo. Para el Diagnóstico se recomienda documentar el patrón dermatoscópico para una correcta elección del tipo de biopsia y el estudio histopatológico para la elección del tratamiento adecuado. El tratamiento quirúrgico en melanoma siempre debe tomarse en cuenta y su técnica dependerá del tipo y profundidad. 

Bibliografía:
1. Schmerling RA, Loria D, Cinat G, Ramos WE, Cardona AF, Sánchez JL, et al. Cutaneous melanoma in Latin America: the need for more data. Rev Panam Salud Publica [Internet]. 2011 Nov;30(5):431–8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262269
2. Ali Z, Yousaf N, Larkin J. Melanoma epidemiology, biology and prognosis. EJC Suppl  EJC  Off J EORTC, Eur Organ Res Treat Cancer . [et al] [Internet]. 2013 Sep;11(2):81–91. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26217116
3. World Healt organization. International Agency for Research on Cancer OMS Ecuador Globocan 2018. Http://GcoIarcFr/Today. 2019;322:2.
4. Prado G, Svoboda RM, Rigel DS. What’s New in Melanoma. Dermatol Clin [Internet]. 2019/02/14. 2019 Apr;37(2):159–68. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30850038
5. Cueva P, Yépez J. Epidemiología del cáncer en Quito 2006-2010. Regist Nac tumores SOLCA. 2014;15.
6. Coello AS, Bowen MS. Caracterización del cáncer de piel melanoma y no melanoma en el servicio de Dermatología de los Hospitales Quito N°1 y Carlos Andrade Marín en el período comprendido entre abril 2011 a abril 2016. 2016.
7. Núñez-González , S., Bedoya, E., Simancas-Racines, D., Gault C. Spatial clusters In, and temporal trends of malignant melanoma mortality in Ecuador. SAGE Open Med Press. 2020;
8. Ribero S, Glass D, Bataille V. Genetic epidemiology of melanoma. Eur J Dermatol [Internet]. 2016 Aug 1;26(4):335–9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27436815
9. Villalobos León ML, Molina Villaverde R, López González JL, Álvarez-Mon Soto M. Melanoma. Med. 2013;11(26):1597–607.
10. Curiel-Lewandrowski C, Chen SC, Swetter SM, Sub-Committee MPWG-PSL. Screening and prevention measures for melanoma: is there a survival advantage? Curr Oncol Rep [Internet]. 2012 Oct;14(5):458–67. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22907282
11. Dummer R, Siano M, Hunger RE, Lindenblatt N, Braun R, Michielin O, et al. The updated Swiss guidelines 2016 for the treatment and follow-up of cutaneous melanoma. Swiss Med Wkly [Internet]. 2016 Feb 22;146:w14279–w14279. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26901103
12. Sladden MJ, Nieweg OE, Howle J, Coventry BJ, Thompson JF. Updated evidence-based clinical practice guidelines for the diagnosis and management of melanoma: definitive excision margins for primary cutaneous melanoma. Med J Aust [Internet]. 2018 Feb 19;208(3):137–42. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29438650
13. Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Bastholt L, et al. Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline - Update 2016. Eur J Cancer [Internet]. 2016/06/29. 2016 Aug;63:201–17. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27367293
14. Glazer AM, Rigel DS, Winkelmann RR, Farberg AS. Clinical Diagnosis of Skin Cancer: Enhancing Inspection and Early Recognition. Dermatol Clin [Internet]. 2017;35(4):409–16. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.det.2017.06.001
15. Jensen JD, Elewski BE. The ABCDEF Rule: Combining the “ABCDE Rule” and the “Ugly Duckling Sign” in an effort to improve patient self-screening examinations. J Clin Aesthet Dermatol. 2015;8(2):15.
16. Amin, M.B., Edge, S., Greene, F., Byrd, D.R., Brookland, R.K., Washington, M.K., Gershenwald, J.E., Compton, C.C., Hess, K.R., Sullivan, D.C., Jessup, J.M., Brierley, J.D., Gaspar, L.E., Schilsky, R.L., Balch, C.M., Winchester, D.P., Asare, E.A., Madera, LR. AJCC Cancer Staging Manual. Eighth Edi. Chicago: Springer International Publishing; 2017.
17. Coit DG, Thompson JA, Albertini MR, Barker C, Carson WE, Contreras C, et al. Cutaneous Melanoma, Version 2.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Cancer Netw. 2019;17(4):367–402.
18. acKie RM, Hauschild A, Eggermont AMM. Epidemiology of invasive cutaneous melanoma. Ann Oncol. 2009;20(suppl_6):vi1–7.
19. Rastrelli M, Tropea S, Rossi CR, Alaibac M. Melanoma: epidemiology, risk factors, pathogenesis, diagnosis and classification. In Vivo. 2014;28(6):1005–11.
20. Rigel DS. Epidemiology of melanoma. , 29, 4. 2010;29(4):204–9.
21. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh JWW, Comber H, et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer [Internet]. 2013;49(6):1374–403. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejca.2012.12.027
22. Garbe C, Leiter U. Melanoma epidemiology and trends. Clin Dermatol [Internet]. 2009;27(1):3–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol.2008.09.001
23. Elisa Z, Reina A, González MR, Janet D, Reinante V, Corrales Y. Caracterización histopatológica del melanoma maligno cutáneo . Provincia de Cienfuegos . 2009-2011 Histo- pathological Characterization of malignant cutaneous melanoma . Cienfuegos Province . 2009-2011. 2018;6–9.
24. Carr S, Smith C, Wernberg J. Epidemiology and Risk Factors of Melanoma. Surg Clin North Am [Internet]. 2020 Feb;100(1):1—12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.suc.2019.09.005
25. Tsao H, Niendorf K. Genetic testing in hereditary melanoma. J Am Acad Dermatol. 2004;51(5):803–8.
26. Gaudy-Marqueste C, Monestier S, Grob J-J. Melanoma. EMC-Dermatología. 2015;49(2):1–20.
27. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, Pasquini P, Zanetti R, Masini C, et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: III. Family history, actinic damage and phenotypic factors. Eur J Cancer. 2005 Sep;41(14):2040–59.
28. Rouhani P, Hu S, Kirsner RS. Melanoma in Hispanic and black Americans. Cancer Control. 2008 Jul;15(3):248–53.
29. Bauer J, Garbe C. Acquired melanocytic nevi as risk factor for melanoma development. A comprehensive review of epidemiological data. Pigment cell Res. 2003 Jun;16(3):297–306.
30. Buettner PG, Leiter U, Eigentler TK, Garbe C. Development of prognostic factors and survival in cutaneous melanoma over 25 years: An analysis of the Central Malignant Melanoma Registry of the German Dermatological Society. Cancer. 2005 Feb;103(3):616–24.
31. Breslow A. Tumor thickness, level of invasion and node dissection in stage I cutaneous melanoma. Ann Surg. 1975 Nov;182(5):572–5.
32. Joyce D, Skitzki JJ. Surgical Management of Primary Cutaneous Melanoma. Surg Clin [Internet]. 2020 Feb 1;100(1):61–70. Available from: https://doi.org/10.1016/j.suc.2019.09.001
33. Schadendorf D, van Akkooi ACJ, Berking C, Griewank KG, Gutzmer R, Hauschild A, et al. Melanoma. Lancet (London, England). 2018 Sep;392(10151):971–84.
34. Kaufman, H. L., & Mehnert JM. Melanoma. Cancer Treatment and Research. Rosen ST, editor. New York City: Springer; 2016. 167–169 p.