Editorial

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.5│No.1│Marzo 2020

Cómo citar este artículo

Serrano-Arévalo, K., Simancas-Racines, D., Guerra, V., Montesinos-Guevara, C. Reinfección por SARS-CoV-2, ¿Qué conocemos hasta el momento?. Práctica Familiar noviembre. 2020 marzo; 5(3).

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Karen Serrano-Arévalo[1], Daniel Simancas-Racines[1], Verónica Guerra[1], Camila Montesinos-Guevara[1]

1. Universidad UTE. Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. Centro de Investigación en Salud Pública y Epidemiología Clínica (CISPEC). Ecuador

Estudios en animales y pruebas serológicas han demostrado que la enfermedad COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2 de la familia de los coronavirus, induce una respuesta inmunológica específica (1). Sin embargo, se desconoce la temporalidad de esta inmunidad y si esta respuesta puede proteger al individuo de una nueva infección luego del contagio inicial. A pesar de una aparente recesión, el reporte de casos diarios de COVID-19 sigue en aumento y aún existe la posibilidad de nuevas olas de contagio, principalmente por el relajamiento de las medidas preventivas (2–4). Con reportes de posibles reinfecciones circulando, es de suma importancia esclarecer el rol de la inmunidad en la protección contra futuros contagios.

El diagnóstico de COVID-19 se realiza a través de exámenes moleculares que buscan determinar la presencia de ARN viral en muestras mediante la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR). Normativas de varios países (5–9) exigen que los pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 cumplan ciertos requerimientos para ser dados de alta y puedan abandonar medidas de aislamiento, los cuales pueden incluir:

Un caso se considera recurrente cuanto después de cumplir uno o todos los requisitos de alta el paciente vuelve a tener un resultado positivo de RT-PCR ya sea con o sin sintomatología presente (10). Es importante distinguir los casos recurrentes entre sí en base a su causa, pueden ser reactivaciones o reinfecciones (11,12). Reactivación se refiere a la aparente recesión de la enfermedad con una recaída sintomática posterior causada por un segundo episodio de replicación viral (11,13). Reinfección se refiere a un segundo brote de la enfermedad provocado por la infección con un virus SARS-CoV-2 diferente al de la primera infección . Consecuentemente, la única manera posible de determinar una reinfección con seguridad es a través de pruebas genéticas que analicen el genoma de los virus de ambos brotes (10,13). Con miles de casos reportados diariamente, los casos recurrentes parecen ser más comunes (13–16). Estos casos son de sumo interés por las implicaciones que podrían tener en el desarrollo de vacunas.

Este articulo analizará los reportes existentes de casos recurrentes de COVID-19 para elucidar cuál es el escenario más común, de reactivación o reinfección, y determinar sus posibles implicaciones a futuro sobre el desarrollo de vacunas y medidas de prevención.

Para entender este fenómeno es importante tener en cuenta que, al mencionar un caso recurrente no necesariamente se hace referencia a un segundo brote de la enfermedad. Se han reportado varios casos de individuos que resultan positivos una segunda vez sin mostrar síntomas y que han sido detectados únicamente por exámenes de seguimiento (17–22). Para los casos sintomáticos no hay una tendencia clara sobre si la sintomatología es más grave o leve en el segundo brote. Por ejemplo, se han reportado casos de pacientes con síntomas más graves que en el primer brote, que incluso resultan con la muerte del paciente (generalmente en paciente con comorbilidades) (11,23,24), así como de pacientes que presentan sintomatología leve similar al primer brote (11,25). Hasta la fecha, solo se han publicado tres estudios que confirman reinfección de SARS-CoV-2 mediante pruebas genéticas que compara las muestras de ambos episodios (21,26,27). Para el resto de los reportes, solo se puede especular sobre la posible causa de la recurrencia.

Un análisis retrospectivo en Wuhan encontró que el 9% (5 de 55) de pacientes fueron readmitidos al hospital con diagnóstico de COVID-19 confirmado por RT-PCR (25). El período de negativo a positivo de estos pacientes varía de 4 a 17 días con la presentación de sintomatología leve en ambas ocasiones . El corto periodo entre ambos brotes lleva a pensar que este es un caso de reactivación de la primera infección en lugar de una reinfección. Similarmente, Duggan et. al (12) reporta el caso de un paciente con varias comorbilidades que presentó sintomatología más severa 10 días después de tener dos pruebas RT-PCR negativas. Existe otro reporte de dos casos de pacientes con comorbilidades que se atribuyen a una reactivación de la primera infección y con mayor gravedad, a pesar de que en estos casos el tiempo entre brotes fue mayor a 19 días y tuvieron pruebas negativas antes del nuevo positivo (24). De la misma manera, Loconsole et. al. reportó un paciente de 42 años que presentó enfermedad severa en la primera ocasión y 30 días después presentó nuevamente sintomatología severa, análisis serológicos muestran que la recurrencia ocurrió en la presencia de anticuerpos (23). Goussef et. al. (11) realizó seguimiento a 11 casos (4 pacientes jóvenes y 7 mayores con comorbilidades) con un segundo episodio de COVID-19 confirmado por RT-PCR al menos 21 después del inicio de síntomas y con un periodo libre de síntomas, aunque sin prueba de RT-PCR negativa para determinar curación. Los pacientes jóvenes presentaron enfermedad leve en ambas ocasiones mientras que los que tenían comorbilidades tuvieron enfermedad severa en ambas ocasiones, 3 de ellos fallecieron durante el segundo brote (11).

En casos asintomáticos es difícil hablar de reactivación sin analizar factores que indiquen inflamación o un proceso de infección activo como proteína reactiva C (22). En estos casos, la razón de la recurrencia de RT-PCR positivo puede deberse a una diseminación viral prolongada ; previamente se ha reportado diseminación viral hasta 60 días después del inicio de síntomas (28). Otra razón puede ser las irregularidades de testeo (29), en particular si el tiempo entre brotes es muy corto. Lan et. al. (22) reporta cuatro casos con enfermedad leve a moderada inicial que resultaron positivos después de 5 a 13 día de tener dos muestras negativas, pero no presentaron síntomas. Estos pacientes fueron recurrentes por un periodo de 4 a 5 días (tres pruebas separadas) y fueron testeados con dos kits diferentes para descartar falsos positivos (22). En otros estudios (18,20), el nuevo positivo es detectable únicamente en una sola muestra o, cuando se realiza varias pruebas, los resultados son variables, lo que sugiere posibles falsos negativos/positivos adicionalmente a la diseminación viral prolongada. Tomassini et. al. reporta 6 casos de posible reinfección, tres de los cuales son asintomáticos (19). Estos pacientes tuvieron al menos 28 días de intervalo ente la última RT-PCR negativa y el nuevo positivo. Dos casos resultan de particular interés por haber ocurrido en presencia de anticuerpos implicando una posible reinfección con un virus diferente A pesar de existir varios reportes de recurrencia de COVID-19 es imposible determinar con seguridad si estos episodios se deben a una reactivación del virus original o a reinfección con un virus diferente. Únicamente se puede asegurar una reinfección mediante análisis genéticos que comparen el virus presente en ambos brotes, aun así, varios de los casos reportados hasta ahora pueden ser considerados como reinfecciones probables.

Hasta la fecha de escritura del presente artículo (15 de noviembre), se han publicado menos de treinta reportes de reinfecciones comprobadas mediante secuenciación genética. La información epidemiológica de varios de estos casos esta resumida en la Tabla 1. En algunos de ellos se reportó infección por virus de diferentes linajes (21,26,30,31) mientras que en otros casos los virus pertenecen al mismo linaje pero son genéticamente distintos (27,30,32,33). No existe una tendencia clara sobre si estos casos ocurrieron en presencia o ausencia de anticuerpos, se reportó reinfecciones tanto en pacientes inmunocompetentes (34) como en pacientes inmunosuprimidos (35) con o sin inmunoglobulinas reactivas a SARS-CoV-2 presentes (21,26,36).

Aunque solamente se han reportado menos de 30 casos oficialmente, varios otros pueden haber escapado detección debido a una limitada vigilancia epidemiológica. Una mayor capacidad de testeo y conocimiento del fenómeno permitirá hacer seguimiento de pacientes recuperados y encontrar otros posibles casos de reinfección durante esta segunda ola.

Tabla 1. Resumen de casos de reinfección comprobados genéticamente (12,21,26,27,30–38).

Desafortunadamente la gran presión bajo la que se encontraron laboratorios y hospitales al inicio de la pandemia dificultó que se realicen estudios a profundidad para determinar causas de los casos recurrentes. Hasta la fecha la mayoría de los reportes están limitados a observaciones clínicas (11,12,20,22,25,39), por lo que se necesitan más estudios que verifiquen las causas y frecuencia de recurrencia, particularmente en el caso de reinfecciones y pacientes asintomáticos.

Por el momento, la reinfección por SARS-CoV-2 parece ser poco documentada y con severidad variable. Estudios de seroprevalencia y neutralización pueden aportar a la investigación de estos eventos. Por ejemplo, un estudio de seroprevalencia reveló que los niveles de anticuerpos generados luego de una infección por SARS-CoV-2 disminuyen con el tiempo (40); pero aún se desconoce, si estos niveles inferiores significan una pérdida de inmunidad. Por ello es esencial realizar exámenes de neutralización para determinar qué nivel de anticuerpos ofrece protección.

A pesar de que se ha demostrado que las reinfecciones ocurren con virus genéticamente diferentes, se considera que una vacuna bastaría para ofrecer protección contra las diversas variables (41). No existe suficiente variabilidad en la proteína viral, en la cual se enfoca el desarrollo de vacunas, como para requerir una vacuna diferente para cada variable (42). Por esta razón la inmunidad conferida por la vacuna protegería contra reinfecciones, a diferencia de la inmunidad obtenida por contagio de la enfermedad. Las estrategias de vacunación deberán implementarse de manera robusta para conseguir una inmunidad de rebaño y prevenir futuras reinfecciones (41). Es de suma importancia que las vacunas provoquen una respuesta inmunológica específica en niveles que sean neutralizantes para ser efectivas (40) y poder controlar el avance de la enfermedad. Adicionalmente y aunque poco probable, aún no se descarta el posible efecto agravante que puedan tener los anticuerpos no neutralizantes en una posible reinfección (43). Finalmente, aunque los reportes de recurrencias sean preocupantes, siguen siendo un evento poco documentado. Sin embargo, es importante que estos eventos sean considerados por las autoridades sanitarias para tomar decisiones en cuanto a la distribución de vacunas y a la relajación de medidas de restricción.

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Lugar		No. de casos	Tiempo entre episodios	Severidad (comparado al 1° episodio)
EEUU	VA	1	51	más severo
	NE	1	48	más severo
	WA	1	140	menos severo
Ecuador		1	63	más severo
Hong Kong		1	142	asintomático
Bélgica		1	93	menos severo
Países Bajos		1	59	más severo
Qatar		4	88	no disponible
			46	no disponible
			71	no disponible
			55	no disponible
España		1	140	más severo
India		5	108	igual*
			111	igual*
			61	igual
			65	más severo
			63	más severo